防止青少年自我伤害

防止青少年自我伤害

    从我们自杀干预中心的数据来看，自杀是导致中国青年人死亡的最重要的原因。此外自杀未遂在青少年中也最为普遍。如今媒体关于大学生以及中学生的自杀报道逐渐增多，人们对这个问题的严重性也日益关注。教育部最近要求全国各大专院校要将自杀干预作为首要任务来抓。对自杀这个重要的公共卫生问题有很多干预方法：训练儿童和青少年学会缓解压力、减轻学生的学习负担、建立青少年热线、对学生常见的精神问题（如抑郁）进行定期监测、培训一批能够识别高危青少年并对其提供情绪舒缓服务以及转介到专业机构的队伍（称之为“守门员”）、扩大学校精神卫生服务范围、降低寻求心理帮助的羞耻感，以及对自杀未遂青少年提供更好的随访和社会支持（以预防再次出现自杀行为）等等。然而，目前还没有科学的证据表明那种方法确实有效，这需要研究者花费大量时间和精力去考证各种方法的利弊。

    本书有两位致力于青少年自杀行为研究的国际资深专家编著，对西方国家自杀问题的状况进行了清晰简明的总结。因此，本书对中国目前青少年自杀的情况评估提供里非常大的帮助。本书包括青少年自杀行为的普遍性、危险因素、高危人群的识别、服务资源、长期后果，以及自杀行为处理的预防等章节，涵盖了该领域的大量研究。两位作者基于国际公认的“循环医学”（附录中所提及）原则，对这些研究进行了系统地分析和分类，内容通俗易懂，简单明了。对于为青少年提供服务的专业人士（心理健康工作者、老师等）、自杀领域的研究者，以及出于自杀或自伤危险中的儿童或青少年的家人来说，本书是一本重要的读物。

费立鹏博士

（Michael R. Philips，M.D.，M.A.，M.P.H.）

北京心理危机研究与干预中心执行主任

北京回龙观医院临床流行病学研究室主任

世界卫生组织精神卫生处顾问

国际预防自杀协会中国代表及国家代表委员会副主任委员

前言

    自杀率在年轻人中呈上升趋势。事实上，自杀已经成为导致年轻人死亡的第三大原因。在十几至二十几岁的青少年中，自杀倾向的比率通常也是最高的。因此，近年来对自杀和自杀倾向的研究也逐渐增多。对研究者来说，尽力弄请青少年自杀的因素及其相关因素，采取更有效的治疗干预是很有必要的。青少年自杀的相关研究也有助于辨认有自杀倾向群体，采取更好的干预方式。同时，研究应指出自杀行为会伴随耻辱感，以尽力减少其产生的负面作用。这一点很重要。反过来，这样也会促进公众讨论和青少年的求助行为，并有可能增进治疗的配合。

   FOCUS是一项儿童青少年心理健康工程，旨在通过信息的传播有效地促进儿童青少年心理健康服务（child and adolescent mental health services，CAMHS）的循证（evidence-based）实践活动。FOCUS出版循证刊物，分析现存的文献资料，批判地评价将官研究用来建立CAMHS中不同主题领域的研究基地，提高其研究质量。

    本书也遵循上述宗旨，最开始两章探讨与青少年蓄意自我伤害相关的一般问题，江河自杀相关的问题、定义以及公众看法综合起来。该章节提供自杀的普遍数据，讨论了从医院和社区获得的资料。第三章利用批判性评价的研究报告讨论了和自杀相关的危险因素，用来分析自杀和抑郁、物质滥用以及反社会行为之间的关系。第四章回到鉴别有自杀倾向个体的测量工具上，并综合了那些与青少年有关的关键工具和批判性评论。第五章说明了要建立提供相关服务的机构所应具备的资质。后续章节处理了自杀的管理和干预问题，综合了批判性评价的研究，并回答了事后护理以及学校开设的预防自杀课程效果的问题。本书的结束部分是对一些关键信息和未来发展所进行的讨论。附录包括了文献检索过程信息，与事后护理及其效果相关的批判性研究论文的信息，同时还将自杀行为和精神病诊断以及成长的追踪研究联系在一起。本书希望能够为这些研究的发现和评价提供更深刻的理解，同时也证明了“循证”审多么好的研究方法。

    本书旨在提供青少年蓄意自我伤害的信息概要，通过讨论一系列重要问题，突出强调该领域中研究得和当前理解和定位。这些问题包括时候护理的疗效、鉴别有自杀倾向个体的测试工具、自杀和精神障碍以及成长追踪调查之间的关系。希望本书不仅对儿童青少年心理健康的专业人员以及为蓄意自我伤害青少年服务的专业人员有所帮助，同时也希望能够引起儿童或青少年的家长和监护人的兴趣和重视。

1  绪论

    蓄意自我伤害行为是一个很严重的公众健康问题。自20世纪60年代起，企图自杀的人数呈显著增长趋势。但仅仅是从最近十年开始，对青少年自杀和蓄意自我伤害的研究才逐渐增多。英格兰和威尔士的事故和紧急救治部门每年都要处理142000例蓄意自我伤害的案例。在这些案例中，约有25000个当事人是年轻人（Hawton et al.2000）

    虽然英国关于试图自杀的流行病学研究做了良好的档案记录，但循证性仍值得讨论。青少年自杀的资料来自各个方面，比如说，来自四章的档案记录，这些资料节本上是以验尸官或医院的报告为依据，而这样的资料并不能提供实时自我伤害行为的确切人数。医院的记录反映的是到急救室接受治疗的人数，以及那些因自我伤害而入院经治疗后出院的人数。但当使用这些数据时，问题也随之而来，因为不同医院收集数据的方法是不一样的，更重要的是，绝大多数蓄意自我伤害的案例并没有引起经急救治部门的注意，这是由于蓄意自我伤害常常不会带来致命伤害，不需要更多的医学治疗，而只会增加当事人的痛苦。

蓄意自我伤害这是为了“引起注意”

    蓄意自我伤害者常常是爱滋伤害自己，上海的身体部分别人都看不到。他们也不会告诉朋友和家人。而且由于羞耻感和低自尊，他们更不可能去寻求帮助。

    割伤自己是我个人的事情，我发现很难像别人倾诉我的感受。他们不能理解，他们以为我是为了引起别人注意，但他们错了。（Spandler 1996，p.77）

自我伤害者不会“受到伤害”

    虽然自我伤害产生的最初痛苦会由于强烈的情感而减弱，但自我伤害的确会导致伤害。事实上，在患者接受治疗期间，痛苦的感觉会被放大。不过痛觉阈限是因人而异的。

问题的严重性可以用受到伤害的严重程度来衡量

    事实并非如此。轻轻伤害自己的人，可能和严重伤害自己的人有着同样糟糕的感受。

    如果事实与上述的公众传言大相径庭，可能也不是一件奇怪的事。以下案例可以很好地说明这一点。

雷切尔，16岁，由于自我伤害（割手腕，或服用大量非处方类的止痛药）而多次到综合性医院接受治疗。这个鲁莽的女孩经常和她的养母发生冲突，以至于养母对她束手无策。雷切尔被诊断为边缘型人格障碍，并伴有物质滥用和心境恶劣。她已经有两年没上学了。住院期间，雷切尔经常会再次用藏在随身物品中的剃须刀割伤自己。精神科医生根据她的行为症状，为她提供了门诊治疗方案，这样雷切尔每次来医院都可以到同一间医护病房治疗，那里有一位经验丰富的护士来看护她。雷切尔的私人物品会被定期检查，以发现是否藏有刀片。根据所需的看护等级制定雷切尔必须遵守的规定。必要的话，雷切尔将会受到一对一的“特别”护理。人们都认为向雷切尔这样的人渴望得到特别的关注，事实上恰恰相反。虽然雷切尔继续接受门诊治疗，但是她去医院的次数越来越少，最后就不去了（Haton and van Heeringen 2000，p.544）

    当前，对心理障碍有两种广泛使用的分类系统，一种是DSM-IV-R(美国精神病学会，2000），另一种是ICD-10（世界卫生组织，1992）。这两种分类方法为确定不同的心理障碍提供了标准，这样就可以对归属于不同群体的个体实施诊断和治疗，进行分类和比较。因此，分类方法对于临床实践、研究和统计分析起到十分重要的作用。然而，不论是DSM-IV-R还是ICD-10都没有为蓄意自我伤害提供诊断标准。

    结果是，描述自杀行为的词语莫衷一是，造成了一些混淆。比如，有人将“蓄意自我伤害”定义为“对自己的身体蓄意伤害，通常是割伤，还包括烧伤、吸毒、酗酒和药物滥用。”（心理健康机构，2000）YoungMinds【注：YoungMinds——英国一家慈善机构，旨在促进所有婴儿、儿童和年轻人的心理健康】还提出了其它的定义，他们认为自我伤害“是一种处理内心增长的极其痛苦情感的方法。人们通过各种方式来处理这些情感，如割伤、烧伤、瘀伤、过量服药、撕扯头发和刺戳皮肤。”（YoungMinds 2003，p.3）

伤害自己的念头不断增长。我可以克制住一会儿，但无法抑制控制下去。（YoungMinds 2003，p.10）

    蓄意自我伤害还可以解释为自我损伤行为（self-injurious behavior）。割伤自己或服毒是描述这类行为更加特殊的词汇。割伤自己可能是一种应对或自我管理策略，它可能成为一种习惯，直到严重时才会被发现。而且它通常与抑郁、低自尊、性虐待有关。像割伤自己这样的自我伤害行为在14、15岁就开始出现，并可能持续好多年。服毒是青少年住院治疗最主要的原因之一。近年来的研究发现，12～20岁的青年人出院后再次服药自杀的年平均死亡率是全国同年龄青少年年平均死亡率的4倍。（Goldacre and Hawton 1985；Hawton and Goldacre 1982）

    另一个比较常用的术语是“企图自杀”（attempted suicide），而对它的描述与定义也引起了不少争议。人们对该词描述的不确切性提出了批评，因为绝大多数这类患者事实上并没打算自杀。因此，一个新的术语“准自杀”（parasuicide）就出现了。它是指既类似于自杀，但又有别于自杀的一种行为。“准自杀”最初是由Krietman（1977）提出的，涵盖了从“自杀信号”（suicidal gestures）、“控制意图”（manipulative attempts），倒更严重的自杀未遂等行为。

    为了涵盖“准自杀”的所有形式，世界卫生组织欧洲“准自杀”研究小组进一步发展了“准自杀”的定义，指出“准自杀不会带来致命的后果，它是指在无人干预的情况下个体故意采取的非习惯化行为，这种行为将会导致自我伤害；或者是以过量服用药物，超过处方量或一般的治疗剂量等行为，旨在通过实际或预期的躯体反应来达到主观希望的改变。”（Hawton and van Heeringen 2000，p.51）然而，“准自杀”一词由于含有自杀企图而被批评，而自杀企图并没有实际呈现出来（Hawton and Catalan 1987）。

    自杀行为可以用自杀意向（suicidal intent）来定义其概念；根据人们在自杀行为发生期间是否有死的愿望，或者是否在自杀行为发生期间并没有死的愿望，并相信该行为不会导致死亡，可分为三种类别：一、自杀者想死；二、自杀者不想死；三、自杀者不在乎是死是活（Hawton et al. 1982b）。这些类别可以用图表形式来表示（见图1.1）

    尽管在术语上存在混乱，蓄意自我伤害仍然是临床门诊中面临的普遍问题。到目前为止，仍缺乏有效的干预措施来减少敢于自我伤害的发生率，也没有从医学、社会和心理干预等广泛角度来解释反复自我伤害的影响（Hawton and Catalan 1987）。然而，近十年来关于自杀心理过程的实验研究的文献正逐渐增多，同时也伴随着治疗干预的发展，从而降低高危人群自我伤害的复发率。

小结

    人们关于蓄意自我伤害的问题有许多种说法，然而，事实却是另外一回事——蓄意自我伤害这并不是为了“引起注意”；蓄意自我伤害确实会造成伤害，而且伤害的严重程度也并不能反映问题的严重性。由于在文献中出现很多不同词汇，自杀行为研究领域也同样显得混乱。这些词汇有：自我损伤行为、割伤自己、服毒、企图自杀、准自杀。不论是DSM-IV-R还是ICD-10都没有提供蓄意自我伤害的诊断标准。除了自杀术语上存在混淆以外，人们还根据自杀已相对自杀进行分类，这也引起了争议。

    目前对规范自杀术语的使用还未达到共识，表达方法上仍然存在混淆。以下是这本书中使用的一些术语。“自杀行为”包括任何形式的故意的、有目的的自我损伤行为（自杀、企图自杀、蓄意自我伤害），但是在提到可带来致命结果的自我损伤行为时，“自杀”一词还是会更多的被采用。“蓄意自我伤害”指的是不会造成致命后果的自我损伤行为。同时，根据蓄意自我伤害行为所采取的方法不同，本书还使用了“蓄意割伤自己”、或“蓄意损害自己”、“蓄意服毒”等术语。

2  青少年自杀风盛行

    为了调查究竟有多少人遭受自杀行为的影响，需要首先核实其普遍数据（prevalence figures）。“普遍”指的是在某个特定的时间内，人群中感染某种疾病或遭受某种心理障碍的总数。直到最近，流行病学研究才开始运用标准化程序来调查非致命性的自杀行为。在这之前由于缺乏标准化程序进行统计调查，就意味着缺乏其确切的普遍数据。

   20世纪60、70年代，在欧洲、美洲和澳大利亚等国家，因自我伤害或故意过量服药而到医院接受治疗的人数突然大幅度增加（Hawton and Catalan 1987；Weissman 1974）。到80年代，增值率保持恒定（Hawton and Fagg 1992；Platt et al. 1988）。而在90年代初期，某些指定医院的手诊人数又开始有所增长（Hawton et al. 1997）。

    英格兰和威尔士紧急事故救治部门每年都接受142000名蓄意自我伤害者（Hawton and Fagg 1992），但这只是自我伤害者总数中的一小部分。据统计，英国每年有446000人或将近500000人，即每130个人中就有1个人有蓄意自我伤害行为（心理健康机构网页上获得的数据）。英格兰和威尔士每年估计有近25000名青少年被送到综合性医院进行治疗（Hawton et al. 2000）。这些数据的增长是因为自我伤害事件并不企图造成致命伤害，但却想在不需要接受医学治疗的情况下遭受痛苦。

割伤自己总是一件秘密的事情……你感到非常羞愧，觉得自己如此糟糕。你觉得不呼有人理解你的感受。（YoungMinds 2003，p.15）

    更具蓄意自我伤害的事故记录，自伤女性的人数要比男性多３～４倍，且青少年居多。12岁以下儿童蓄意自我伤害的很少，而女孩蓄意伤害的人数大概是男孩的4倍。根据医院病历记载，蓄意自伤最普遍的方法是服毒，通常是服用过量药物。其他自伤方式像割手腕、割手臂等在年纪较大的青少年中比较常见，而这种方式一般不会对生命造成威胁。青少年自我伤害人数是青少年自杀成功人数的40～100倍。

    自20世纪60年代以来，关于青少年蓄意自伤的人数纪律就一直存在偏差。蓄意自伤的人数（服毒和自我损伤）从60年代末到70年代初期呈逐渐上升趋势，这在青少年当中尤为普遍（Hawton and Goldacre 1982）。从70年代末到80年代初，自杀率有些下降，特别是在后青春期少女群体中比较明显（Platt et al. 1988；Sellar，Hawton and Goldacre 1982）。而80年代末，后青春期少女的自伤率又再次上升（Hawton and Fagg 1992）。据资料显示，1989～1992年间，英国的蓄意自伤率位居欧洲之首（Schmidke et al. 1996）。

    蓄意自我伤害的普遍数据可以通过多种渠道获得。如上所述，数据一半来自综合性医院的治疗记录。然而，基于医院数据进行研究的局限性主要体现在到综合性医院救治的人数并没有真正反映出实际的自伤人数。这牵涉到诸多原因。许多蓄意自伤事件在很大程度上并未引起医疗人员的重视，而在某些国家，蓄意自伤甚至仅由普通的见习医生而不是由专门的医生来诊治。当患者到医院就诊时，医院并没有进行登记追踪，进而无从有效地反映出全国蓄意自伤者的发展趋势。其他研究方法的局限性在于非致命自杀行为定义的不确定性，这使得很难对流行病研究的结果进行比较，同时也缺乏特定医院蓄意自伤门诊处的受诊人数之间的比较结果。也就是说，去医院就诊的蓄意自伤人数的计算应以该地区到医院接受治疗的总体人数的规模和特征为准。

    自伤资料还可以从社区研究中获得。有大量的社区研究关注于人群中青少年群体蓄意自我伤害的普遍情况，但是绝大多数研究是在美国和欧洲（英国除外）进行的。世界范围内的文献资料间存在矛盾，同一个国家的研究也缺乏一致性。比如，美国青少年自杀率被报道为3%（Lewis et al. 1988）和30%（Dingers and Duong-Tran 1994）之间。然而从社区研究来看，青少年企图自杀率为7%～10%的中间数（Safer 1997b）。

青少年蓄意自我伤害：牛津地区数据

   Hawton等人（2000）收集了牛津地区“企图自身监控系统”的资料来调查1985～1995年间青少年自我伤害的情况。资料以牛津地区综合性医院接受的20岁以下蓄意自我伤害者为主。研究表明，1985～1995年间，蓄意自我伤害总体人数增加了28.1%（其中男性增加了27.7%，女性增加了28.3%）。研究还发现男性的自我伤害复发率增加到56.9%，女性增加到46.3%（总体增加到49.4%）。

    研究期间（1985～1995），共有1840名20岁以下青少年因蓄意自我伤害到综合性医院就诊。蓄意自伤人数随着年龄增加而上升，到了18岁，人数基本和17岁持平，19岁时，人数又开始上升。这可能也反映出牛津地区学生人数的增长。调查人数中有1345名女性（占73.1%）和495名男性（占26.9%），这也表明了女性有蓄意自伤的行为。（见表2.1，图2.1）

     1985～1995年间自伤复发率有所增加。每年人均比率由1985～1990年间的1：10增加到1991～1995年间的1：9。复发率的增长也可以通过一年内反复自伤的人数比率反映出来，即从1985～1989年间的平均值为10.5%，而到了1990～1994年则增长为14.0%。

    蓄意自伤最常用的方法是服毒（占88.7%），自我损伤的比例为7.5%，而兼有服毒和自伤的比例则占3.8%。自我损伤在男性中比女性更常见，分别为13.2%和2.6%。相反，女性服毒的比例要高于男性，分别是91.2%和82.5%。对于服毒而言，使用扑热息痛（paracetamol）药物的频率有所增加。

图2.1 1985～1995年间牛津地区以不同年龄初次就诊蓄意自我伤害的男女人数

    牛津地区自我伤害模式的变化和爱丁堡的模式变换存在高相关（Platt et al. 1988）。将牛津地区近几年的自我伤害趋势与其他地区的研究报告进行比较，结果表明这些数据代表了英国蓄意自我伤害群体的总体趋势（Hawton and Goldacre 1982）。

青少年蓄意自我伤害：英国调查数据机

    Meltzer等人（2001）的调查

    英国对儿童青少年进行了一次全国范围的心理健康普查（Meltzer et al. 2001），结果发现，他们在情感、行为和运动障碍方面存在较多问题。参与此次普查的儿童青少年中，5～15岁的儿童有10438人，占了总数的83%。为了获得儿童青少年试图自伤、自杀的详细资料，研究者对数据进行了进一步的分析，并抽取了1999年上半年英格兰、苏格兰、威尔士三地5～15岁儿童自我伤害的普遍资料，家长和孩子都参加了调查，却得到不同的数据。

    被调查的4249名11～15岁的孩子中，有248名报告曾有过自我伤害或自杀的意图。然而，仅有78名家长报告他们的孩子有过自伤、自杀的意图。

    对数据作进一步的性别分析发现，6.5%的女孩和5.0%的男孩报告企图自我伤害过；而父母报告的数字则相对较低，男女比例分别为1.8%和2.5%。

    分析父母报告结果发现，13~15岁的儿童自我伤害率是11~12岁儿童的1.5倍，分别为2.5%和1.6%。13~15岁的女孩自伤率最高，达到3.1%。儿童自我报告结果表明，11~12岁的自伤率为4.6%，13~15岁的自伤率为6.6%。同样，13~15岁女孩的自伤率最高，达到7.9%。

   11~15岁的儿童中，有心理障碍的儿童自伤率比没有心理障碍者要高。从父母与儿童报告中也反映出这一现象。其中，在父母报告中，心理障碍儿童自伤率占17.8%，没有心理障碍者占4.4%，而儿童自评结果分别为10.1%和1.2%。

    父母对儿童自我伤害的普遍率报告中指出，患有抑郁症的儿童自伤率为18.8%，患有行为障碍（conduct disorder）的儿童自伤率为12.6%，患有焦虑障碍的儿童自伤率为9.4%。而在儿童自评结果中，自我伤害的普遍率要更高些，抑郁症的为37.4%，行为障碍的为17.4%，焦虑障碍的为22%。

    研究数据表明，有继父母的儿童自伤率比没有继父母的儿童要高。父母报告的自伤率分别为3.7%和1.9%；儿童自评分别为8.4%和5.5%，其模式是相似的。

    研究结果还指出，单亲家庭的儿童自伤率要高于完整家庭的儿童。根据父母的报告，3.1%来自单亲家庭的儿童有自伤行为，而完整家庭的儿童仅有1.8%；儿童自评分别为6.7%和5.5%。

    如果家庭中有5个或更多孩子，其儿童自伤率要高于家庭中仅有1~2个孩子的儿童，如在有5个以上孩子的家庭中，父母报告的自伤率为6.2%，儿童自评为9.2%；而在2个孩子的家庭，父母报告的自伤率为2.0%，儿童自评为6.0%。

    因此，结果表明，自伤普遍率与性别、精神障碍和家庭特征有关。

    Hawton 等人（2002）的调查

   Hawton等人于2002年使用匿名的自我评价量表对英格兰的学校进行了一次调查。来自英格兰41所学校的6020名15~16岁的中学生参加了这次调查。

    总的来说，6.9%的参与者（共398名）报告的自我伤害行为符合诊断标准，其中只有12.6%的人前去医院接受治疗。

    女孩的蓄意自伤率（11.2%）明显高于男孩（3.2%），几乎是男孩的4倍，这一研究结果与医院调查统一年龄组得到的资料相一致（Hawton et al. 2002）。

    割伤自己和服毒是主要的蓄意自伤方法，分别占64.6%和30.7%。服毒的青少年中有22.9%被送往医院就诊，而割伤自己的青少年却只有6.3%被送往医院。

    女孩的自我伤害与亲友的自杀、药物滥用、焦虑、抑郁、冲动和低自尊这几个因素有关。影响男孩自我伤害的因素有亲友的自杀、药物滥用和低自尊。

    在398名有自害行为的参与者中，218名报告采用了多种自害手段，占总数的54%。

    无论是否与继父、继母或亲生父母住在一起，只要是在单身家庭，女孩的自伤比率就相当高。亚裔女性的蓄意自伤率要低于白人女性。

    蓄意自我伤害是青少年到医院就诊的普遍原因。在英国以外的社区研究所发现的青少年的自伤率要大大低于在医院收集资料进行的研究（Choquet and Ledoux 1994；Kann et al. 2000），Hawton 等人的研究也支持了这一现象，特别是女性青少年中尤其是这样。研究认为知晓同伴和亲人近期的自伤行为、药物滥用、冲动、焦虑、抑郁和低自尊都是与自伤行为有关的重要因素。

小结

    研究提供了欧洲、美国和澳大利亚自杀率的数据。可以看出，从20世纪60年代至70年代间，因自我损伤到医院就诊的人数急剧上升，到了80年代保持平稳。90年代初期，某些指定医院门诊处的自伤率又进一步提高。研究表明女性实施自伤率行为的次数是男性的3~4倍，自我伤害行为在青少年和年轻人中较常见，而12岁以下儿童的自我伤害行为很少有。根据医院记载，常见的自我伤害的方法是服毒。然而，由于对自我伤害术语定义和资料收集、编码的不一致，同时并非所有自杀行为都需要医疗部门的治疗，而且对死亡原因是否确认自杀也较为主观，从而导致了对蓄意自我伤害普遍性评估的不准确，从而低估了该问题的严重性。因此，我们应仔细分析自杀率的数据资料。

3  与青少年自杀行为有关的危险因素

我认为控制是件大事，虽然你无法控制周围发生的事，但是却能控制你对自己所做的事。（Spandler 1996，p.34）

    人们总是在极度生气、悲痛和低自尊时表现出自我伤害行为。蓄意自我伤害是惩罚的一种形式，是个人的负面情感在躯体上的表现。这种躯体表现有可能与绝望相关，甚至由绝望而导致。

    自杀研究中最具挑战性、最困难的领域之一是发现自杀的原因。循证研究尤其如此，因为科学研究只能从那些可推断的原因中找出导致自杀行为的原因。

    许多文献资料确认并探讨了影响自杀的危险因素。然而，其因果关系所基于的假设是：危险因素相互之间存在相关，还没有确认那些因素是原因。Beautrais（1998）讨论了自杀行为研究中的方法问题，并得出结论认为此研究领域中还存在着很多问题，以至于可以在青少年自杀的任何领域中去检验研究的因果关系。Beautrais认为正是由于设计方案存在的问题，所以我们无法得到可靠明确的结论。然而，试验结果表明有些危险因素确实起到了相当重要的作用。

    虽然要加强对资料的收集，以便更好地理解危险因素之间相互作用的复杂性，但是许多研究的一致性结果也为判断影响自杀的因素提供了证据（Beautrais 1998）。证据表明，自杀行为是个体身上各种弱点的综合结果，而不仅仅是对单一紧张性刺激的反应。因此，没有哪一种危险因素是导致自杀的原因。自杀行为是一系列紧张性刺激的累积，作用在那些适应力比较差，而保护因子有比较少的人身上产生的后果。

    实际上，人们会许多原因产生压力，如恐吓、丧亲、住房问题、虐待、种族、文化或宗教问题、成长问题、金钱、适应的压力、性体验、交友问题、求学或工作压力等。如果这些问题在同一时间发生，就会夺得不堪重负。如果个体已经感到很脆弱了，那么他们将难以应对。

    导致自杀的原因和相关因素包括：疾病（心理或身体疾病，包括吸毒和酗酒），个人因素（社会支持和对自杀的态度），生活压力（失业、丧亲），广阔的文化环境（经济气候和文化态度的变化），自杀方式的获得途径（容易采取致命的自杀方法）（Charlton，Kelly and Dunnell 1993）。

    造成非致命性自杀行为（蓄意自我伤害/自我损伤）的因素包括：

• 父母问题（犯罪、对福利的依赖）

• 在破裂家庭中成长（当地权力机构的监护、父母婚姻问题、如分居或离婚）

• 家庭关系问题

• 儿童的心理健康问题（绝望、抑郁）

      近30年来心理剖析法被广泛用于调查自杀者的心理和社会心理特征。此方法最初用于成人，但后来逐渐被用于青少年的研究中（Brent et al. 1988b；Marttunen et al.1991；Shafii et al. 1985；Shafii et al. 1988）。美国以采用这种方法进行大量的研究。结果表明，青少年及儿童自杀的危险因素包括精神障碍（特别是情绪障碍和心境障碍）、先前的自杀尝试、药物滥用及酗酒（Shaffer et al. 1996；Shafii et al. 1988）。但英国的青少年研究还未采用心理剖析法（如Houston Hawtn and Shepperd 2001；Shaffer 1974）。

   

  自杀模式

      心理动力学方法

      研究指出一些心理机制可能会导致自杀危机。研究者提出了心理动力模型，并探讨了各种人格变量和认知因素。虽然弗洛伊德没有专门写过自杀问题的文章，但在他那极具影响力的《悲伤和忧郁症》（Mourning and Melanchilia，1917）一文中比较了因失去挚爱亲人而导致重度抑郁和正常的悲伤体验之间的差异。弗洛伊德相信绝大多数人可以应对这种情况，但较脆弱的个体则无法忍受丧亲之痛，由此可能产生一系列的愤怒。

      这会产生矛盾的心态，个体通过内化保持着挚爱亲人的意象，并成为自我的一部分。这种无法对挚爱亲人表达的愤怒之情逐渐变成了自责和对自己的伤害。Stillion和McDowell（1996）还强调了弗洛伊德后来所写文章中的相关问题。弗洛伊德提出生命的两种力量——生的本能（Eros）和死的本能（Thanatos），它们出于恒定的动态平衡中。生的本能是生命的力量，增强生存的动力，而死的本能则本认为是死的动力。这两种力量在人的一生中不断地互相作用。来自潜意识的恐惧感和体验抑制了人的成长和发展，它威胁着生的力量，于是死的本能战胜了生的本能。因此，弗洛伊德把自杀理解为内心矛盾冲突的结果。其他研究者像Zilboorg（1937）等人进一步发展了弗洛伊德的观念，提出包括复仇、恐惧、怨恨和逃避的幻想都会导致自杀，并指出绝大多数的自杀行为都是冲动的表现。事实上，很多后期的实验研究也证实了相当多的心理动力理论的早期观点。

      自杀行为的“痛苦呐喊”模式

     Willians（1997）提出了“痛苦呐喊”（“Cry of Pain”）模式。他假设个体要尽力逃脱让他们感到“挫败”的情境。这种挫败感可能来自于外部的影响，如失业、工作压力、人际关系差或内心冲突。个体认为他们被现在这样的情境中而无法逃脱，而且没人可以帮助他们。因此，“痛苦呐喊”模式描述的是情境的组合：一方面个体既感到挫败，却无法逃脱；另一方面个体又可以获得伤害自己的机会。

      这种模式既揭示了非致命的自我伤害，也揭示了更致命的自杀行为和自杀。它认为个人对压力情境的“脱离电位”（“escape potential”）很敏感。因此，不太严重的自我伤害代表了重建逃离线路的尝试。更严重的自杀行为和自杀即遂可以视为一次“痛苦呐喊”，是个人觉得无路可逃，而且没有获救的可能是所采取的行为。在这种情况下，个人感到彻底被“击败”了。这种模式强调自杀行为是被组合情景诱发出一种“反应”，而不是一种“交流”，是渴望获得解救的呐喊。

   

  个性特点危险因素

      问题解决能力

      缺乏解决问题的技巧是试图自杀的成年人的心理特点（McCleavy et at. 1987；Schotte and Clum 1987）。如果自杀行为被视为与无法摆脱现状的感觉相关联，那么问题解决能力的损伤就会在其中起到重要的作用。实际上，一些研究发现，自杀者问题解决能力与对照组相比有很大差异。比如说，那些用药过量的青少年就很缺乏问题解决的技巧，他们通畅问题定位很差，而且对问题出现明显情绪不良反应（Sadowski and Kelly 1993）。Rotheram-Brous和Trautman（1990）对那些服毒青少年的研究发现，他们问题解决的可供选择方案更少，更加集中于问题本身而不是关注潜在的解决方案和更充满希望的思维方法。类似的，Orbach，Bar-Josephv和Dror（1990）发现，那些伤害自己的青少年倾向于依赖别人，解决问题时思维不够活跃，思考也不够集中。同时，和非自杀患者相比，自我伤害患者的解决途径缺少对未来的考虑。曾经有过量服用药物史，以及最近一年持续进行自我伤害的13~18岁青少年，与没有持续进行自我伤害的青少年相比，在问题解决自评以及问题解决的有效性方面得分更低（Hawton et al. 1999）

      冲动

      冲动是这些青少年的另一个特点。大量的研究结果都表明，冲动在青少年团体中是很普遍的特征，同时也是服毒者的显著特征（Kingsbury et al. 1999）。例如，Hawton等人（1982b）所作出的一项研究发现，那些因服毒被送到医院就诊的青少年，通常将服毒描述成一项冲动行为。被采访的50名青少年服毒这种有25名自述他们在服毒前考虑了不到15分钟。8名服毒者自述他们考虑的时间为15~60分钟，只有4名青少年在服用过量药物前考虑了24小时以上。Kerfoot等人（1996）也指出绝大多数服用过量药物的行为都是没有计划的，只有20%的案例证据表明青少年服毒之前曾有过3个多小时的计划。同样，Pfeffer等人（1998）的研究表明，由冲动性和攻击性行为倾向的青少年极有可能反复自杀。冲动和对自杀危险缺乏考虑也容易让儿童青少年采取自杀行为（Shafii and Shafii 1982）。

     Hawton等人（1982b）在另一项青少年自杀调查中也发现，绝大多数青少年自杀是没有计划的，其他研究发现只有25%的青少年自杀即遂者曾经有过深思熟虑。青少年自杀绝大多数是冲动的行为（Hoberman and Garfinkel 1988；Shaffer et al. 1988）。Shaffer（1974）的研究也表明冲动、完美主义、退缩倾向和疏远与人格特征有相关联。

      绝望

      研究表明，青少年和儿童的自杀行为一直都和抑郁症状和障碍有关（Kovacs，Goldston and Gatsonis 1993）。例如，Brant等人（1993b）指出青少年住院期间及接下去的6个月里被诊断出抑郁症是自杀行为的明显预兆。实际上，抑郁是青少年自杀行为的最佳预测源之一（Garrison et al. 1991）。然而，抑郁和自杀行为之间还有其它中间变量。在某些青少年患者中发现，绝望和自杀构想（suicidal ideation）于自杀行为有关（Pfeffer et al.1979）。Marciano和Kazdin等人（1994）的研究也支持了这一观点。他们发现和非自杀儿童相比，自杀儿童更加抑郁、更加绝望、自尊更低。Kashani等人（1991）也发现越绝望的儿童越容易自杀。Kerfoot等人（1996）在调查青少年服毒的相关因素时发现，这些青少年的自杀构想和绝望程度高于对照组。

      愤怒和敌意

      愤怒和敌意的相关研究表明，企图自杀的年轻人和社区对照组的被试相比，对人更充满敌意（Simonds，McMahon and Armstrong 1991）。Apter等人（1998）调查了住院的青少年精神病患者，发现有行为障碍的青少年要比重度抑郁症患者有更强烈的自杀感受。同样，Hawton等人（1982c）的研究也指出具有反社会行为的青少年其反复服毒率要高于没有反社会行为的青少年。具有反社会行为的青少年中有50%会在一年内反复过量服用药物。

      精神障碍危险因素

      心理健康问题会增加出现致命和非致命自杀行为的危险性。Beautrais，Joyce和Mulder等人（1998）对新西兰13~25岁的青少年做了一项病例对照研究，其中129名企图自杀者作为案例组成员，153名正常被试为对照组成员。该研究调查了精神疾病与青少年企图自杀间的联系，结果发现，自杀未遂中89.5%同时也患有心理障碍；54.3%有心理障碍的共病现象（comorbidity）；90.7%患有终生的精神障碍。然而，该研究也有一些方法上的问题。首先，案例组的被试比对比组的年轻得多，对于两组间存在的其他差异，如社会经济地位、背景、种族和尝试自杀的方法等问题没有采取匹配技术来进行控制，这些就可能会对结果造成影响。其次，案例组的样本来自于从急救室的就诊纪录，并需要入院观察24小时，这就限制了其结果的推广，使其只适用于很严重的青少年自杀事件。再次，需要值得注意的是数据收集的方法。该研究的数据通过访问患者本人及其他重要人员来获得。因为人们的事后回忆有一定的局限性，也会出现差错，就可能导致过高或过低地评估事件。不过，研究者也已经意识到了这一点，他们通过对其他重要任务的询问，已证实所获得信息的可靠性。在该研究中，重测法被用于检测精神病发病率的可信程度，同时在医院附近挑选人员作为对照组。除此以外，该研究还取得了与其他研究相一致的结果（Brent et al. 1988a，1993b；Mattunen et al. 1991；Shafii et al. 1988）。

      同样，Garnefski和Diekstra（1995）对12~19岁青少年做了一项病例对照研究，其中477名有自杀史的青少年作为案例组，另外477名青少年作为对照组。结果表明，没有尝试自杀的青少年可能只有“单一”种类的精神疾病问题，而企图自杀的青少年则存在“多个”精神疾病问题。他们还指出认知、情感和行为问题的数量似乎比具体的问题类型于自杀是之间的关系更为重要。这个研究也村在一些方法上的问题。首先，自评量表得到的数据没有相应的医疗记录对其进行支持。由于人们的事后回忆难免具有一定的局限性，又没有其他的信息来证实这些资料的真实性，难免会有差错。其次，患者主要是白人学生，因此无法将研究结果推论到其他种族的人群中。虽然方法上有这些局限性，但对照组的被试与案例组被试都来自同一群体，唯一的区别是对照组的被试没有自杀倾向。被试也同样根据年龄、学校、接受教育的种类和性别进行匹配。该研究样本大小适宜，研究者也承认了使用自评量表的局限性。该研究之处有自杀行为的青少年存在多种精神障碍的共病现象，这一结论在更多最近的研究中得到了证实（Houston et al.2001；Kerfoot et al. 1996）。

      越来越多的证据支持了自杀行为同抑郁、反社会行为和物质滥用有关（Kerfoot 1996）。Gould等人（1998）发现情绪、焦虑和物质滥用/物质依赖等方面的障碍都会增加自杀的风险。此外，中学生的自杀行为与认知或情感问题（如低自尊和抑郁心境）等方面有关（Clark 1993；Garrison 1998；Kienhorst et al. 1990a；Rubenstein et al.1989；Smith 1990；Smith and Crawford 1986；Spirito et al. 1989）。其他研究发现自杀行为与行为问题（如物质滥用、攻击性行为或犯罪问题）有关（Andrews and Lweinsohn 1992；Dubow et al. 1989；Garnefski，Diekstra and deHeus 1992；Kienhorst et al. 1990b；Lweinsohon et al. 1993；Smith 1990；Spirito et al. 1989）。

      心理剖析研究（psychological autopsy studies）指出在自杀的青少年中，大约90%患有精神障碍（Brent et al. 1988a，1993b；Marttunen et al. 1991；Shaffer et al. 1988；Shafii et al. 1988）。症状的诊断包括了情感障碍、物质滥用和人格障碍（Marttunet et al. 1991）。Brent等人（1993c）指出主要的精神疾病诊断有重度抑郁（43%）、行为障碍（28%）和物质滥用（27%）。同样，Shaffer等人（1996）指出常见的精神疾病诊断包括心境障碍、破坏性行为障碍（如行为障碍、物质滥用和酗酒）。然而，对于哪种精神障碍与青少年自杀之间的关系最为紧密，至今还未获得一致的研究结果。有些研究者发现物质滥用和反社会行为障碍是最常见的精神疾病诊断（Rich，Sherman and Fowler 1990；Rich，Young and Fowler 1986），而其他研究者则提出情感障碍是最常见的诊断（Brent et al.1988a；Shafii et al. 1988）。Brent等人（1993b）研究表明重度抑郁是最严重的诊断危险因素，但他们发现物质滥用和行为障碍的诊断数量也有所上升。Houston等人（2001）用心理剖析法分析了因心理问题导致的自杀行为。70.4%的被试油精神方面的疾病。情感障碍是最主要的精神疾病诊断，多于25%的被试患有人格障碍。虽然物质滥用在其他研究中较常见，但在本研究中相对来说并不常见。几乎所有的被试在自杀时面临很多问题，而心理健康问题总是导致自杀最常见的因素（占59.3%）。

      精神障碍的共病现象对自杀的青少年或企图自杀的青少年来说似乎比较常见（Houston et al.2001；Kerfoot et al. 1996）。

      抑郁

      抑郁症是蓄意自我伤害青少年中最常见的精神障碍。研究表明，伤害自己的儿童同抑郁症儿童有许多相似的特征（de Wilde et al.1993；Pfeffer 1992）。一些研究者发现蓄意自我伤害的后果与童年期抑郁症很相似（Lewinsohn，Rohde and Seely 1994），而反复蓄意自伤也经常与抑郁症的周期有关（Pfeffer et al.1993）。根据这些研究，蓄意自我伤害可以简单地概括为是重度抑郁的一种症状表现。然而Kerfoot等人（1996）却认为当发生蓄意自伤的情景中时，抑郁却有着不同的重要涵义。他们的研究表明，在蓄意自我伤害之后，重度抑郁症状常常有所缓和。

     Kerfoot等人（1996）发现，在服毒的青少年中，67%的人被诊断出重度抑郁。此外，Burgess等人（1996）对服毒的青少年进行追踪调查，发现了精神病理学中更深层次的问题：72%的青少年被诊断出患有精神障碍；48%的青少年患有重度抑郁。而且，Hawton等人（1999）的研究也表明13~18岁有过量服用药物史及最近一年反复自伤的青少年，和没有反复自伤青少年相比，其抑郁和绝望的分数更高，自尊的分数更低。目前已确认导致非致命反复自伤的危险因素包括男性性别、自杀未遂史、抑郁症状、社会技巧的缺乏和绝望（Choquet and Menke 1990；Peffer et al.1991；Sellar et al. 1990）。

     Sellar等人（1996）调查了自杀青少年的精神疾病诊断报告，结果发现52%的青少年被诊断为重度抑郁。对自杀个体信息的回溯研究估计出有70%得益于症患者结束了自己的生命。Brent等人（1993b）所作出的另一个研究发现31%的自杀青少年在死亡前三个月开始出现重度抑郁症状，41%在死亡前六个月开始出现症状，而48.3%在死亡前12个月开始出现症状。实际上，抑郁症又被称为通往自杀的“最终共同之路”（Williams and Pollock 1993）。

     Myers等人（1991）的研究支持了上述结果，他们发现抑郁的思维方式是自杀最有力的预测源之一。他们抽取了7~17岁青少年为被试，其中100名重度抑郁患者为案例组，38明精神障碍患者为对照组。该研究有扎实的方法学基础，通过KIDDIE-SADS【注：全称为The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Schoolage children，即学龄儿童的情感障碍和精神分裂症诊断。通过收集儿童和其父母的信息，综合作出诊断——编者注】与被试访谈获得研究数据。研究还检验了评分者信度（inter-rater reliability），访谈者事先不知道儿童的诊断结果。对照组的被试来自同一个群体，是没有抑郁症状的精神病人。案例组合对照组在年龄、性别、种族和社会经济地位等自变量上没有显著差异。研究者还参考了其他变量，包括诊断结果、抑郁严重程度、自杀状态（suicidality status）、共病现象、生活压力、青年自我知觉（youth self-perception）及父母因素（如诊断结果、自杀状态和一般的精神病理学）。案例组和对照组被试都来自同一所教学医院的住院和门诊病人，因此该研究的样本容量大，并增加了研究结果的可推广性。但值得注意的是，被试都来自中上层阶级的家庭，主要都是白种人，这就意味着无法将该研究结果推广到其他的人群中去。

      物质滥用

      酗酒和吸毒在企图自杀者中很常见。人们在企图自杀前或自杀期间常酗酒，这增加了死亡的可能性。无论男性还是女性在自杀过程中都发现有酗酒现象（Kerfoot 1998）。

      研究发现自杀的青少年有物质滥用史。在自杀未遂之后，物质滥用是导致后来自杀的重要危险因素。酒精和毒品特别是和青少年自杀有关，使得冲动成为决定采取自杀行为的一个因素。一项研究表明，16.7%的自杀青少年在死亡前12个月以内就开始了物质滥用，而平均值是死亡前36.5个月作用开始物质滥用（Brent et al. 1993b）。

     Jones（1997）的研究也得到了类似的结果。再Jones的研究中，和对照组被试相比，自杀组的青少年报告它们更频繁地使用毒品和酒精。但是该研究在方法上存在一定的局限性：样本容量过小，只有30名12~17岁青少年参加，其中15名位企图自杀者，另15名为非企图自杀者，降低了结果的效力。为了确定自杀意图、致命性、精神疾病症状及家族精神病史，研究者对青少年进行了访谈。然而，数据没有医疗记录进行支持，因此有可能低估了实际的物质滥用的数量和频次。尽管该研究采用了记忆法来收集数据可能会有差错，但是很难判断是否真的存在记忆偏差。案例组被试来自精神病急诊室就诊的患者，对照组被试则来自同一所医院的儿科急诊室的患者。案例组和对照组在年龄和性别上进行了匹配。所有的被试均是非洲裔美国人，居住在城市，社会经济地位较低，从而限制了该研究结果的推广。

      在另外一个研究中，Cavaiola和Lavender（1999）调查了对化学药品依赖的青少年的自杀行为。该研究样本容量较大，共有150名中学生参加了实验，分为三组，其中A组为案例组，由50名企图自杀、对化学药品有依赖性的被试组成；B组为对照组，由50名无自杀企图，但对化学药品有依赖性的被试组成；C祖也是对照组，由50名既无自杀企图，对化学药品也无依赖性的被试组成。研究发现，A祖被试比B、C两组的被试在心理上要承受更多的烦恼和忧伤；A、B两组被试在躯体化、抑郁、焦虑和恐惧性焦虑等变量上存在显著差异。该研究也存在一些方法上的问题。首先，数据资料是通过和被试及他们家人访谈得到的，因此会受到事后回忆的局限，可能会低估实际情况。考虑到自杀行为给青少年及其家人带来的情感冲击，回忆偏差也可能导致特定的问题。另外，其他变量可能也会对研究结果带来影响，如性别、种族、社会经济地位。但由于缺乏对每组被试特点的分析，因此很难判断这些变量是否真正对研究结果造成了影响。案例组被试抽样于一个特殊治疗项目中对化学物品有依赖的患者群体，这就限制了结果的推广。另外，两个对照组被试，一组来自治疗中心的同一群体，但非企图自杀者；另一组来自学校和当地社区。

      行为障碍

      某些特定群体比一般人更容易自我伤害。比如书，在西约克郡感化服务（West Yorkshire Probation Service）中接受监督的人有1/3具有蓄意自伤史（Wessely et al. 1996）。研究发现男孩的攻击行为和压力体验、女孩的犯罪行为都是自杀行为的良好预测源（Achenbach et al. 1995）。13~18岁有过服用药物史或在最近一年反复自伤的青少年，在特质愤怒（trait anger，Hawton et al. 1999）和反社会行为及行为问题（Kerfoot 1998）的标准化测量上分数较高。

     Renaud等人（1999）调查了患有破坏性行为障碍青少年的自杀情况。研究者考察了人口统计特征、自杀细节、具体的破坏行为、精神障碍的共病现象、既往自杀行为和构想、生活实践和家族精神病史。研究者发现患有破坏性行为障碍的青少年同时存在物质滥用和自杀史时，他们就极有可能自杀。不过该研究使用的样本相对较小：59名自杀既遂者（平均年龄为17.4岁）为案例组，18名来自社区的青少年（平均年龄为17.1岁）为对照组。案例组样本的选择和来源上不清楚。相关信息通过访谈获得，因此存在回忆偏差。为了试图或的资料的一致性，研究者通过各种渠道收集信息。对照组被试是来自社区的患有破坏性行为障碍的青少年，但无自杀企图。对照组被试的年龄、种族、性别、社会经济地位和户籍都差不多，借此减少实验误差。研究者还考察了其他的变量，如人口统计特征、自杀特点、破坏性行为特点、精神障碍、既往自杀行为、枪支使用、生活事件和家族精神病史。研究没有提供案例组被试的资料及其来源，对被试代表哪一类群体知之甚少，这都限制了结果的推广性。不过该研究也和其他研究相符合。

      例如，Feldman和Wilson（1997）也指出行为障碍和自杀行为有关。他们发现与无精神病症状的青少年相比，被诊断出患有行为障碍的青少年在外遗传评定系统（Epigenetic Assessment Rating System，简称EARS，Wilson，Passik and Kuras 1989）上得分较低。他们在情感容忍、情感表达和客体利用方面得分较低。EARS和儿童抑郁量表（the Children's Depression Inventory，简称CDI，Kovacs 1982；Kovacs and Beck 1977）筛选出不同群体的自杀青少年。也就是说，尽管自杀青少年中有抑郁症状的人还不到一半，但却有相对多的没有抑郁症状的自杀青少年患有行为障碍。对于临床医生来说，重要的是不能像以前那样假象自杀是与抑郁有关。他们还指出，再EARS上得分较低会导致分离焦虑量表（the Separation Anxiety Test，简称SAT）上分离体验更为强烈（Hansburg 1980a，1980b）。案例组被试主要来自于市级医院，不过，来自社区的对照组被试消除了医院的特定因素，减少了对结果可能造成的影响。自杀行为的信息从急诊记录和治疗记录中获取，而不依靠事后回忆。对照组被试无精神障碍，来自附近的社区。两组被试在年龄、性别、种族和社会经济地位方面进行匹配，在这些变量上两组被试不存在显著差异。其他变量虽可能对研究结果产生影响，但尚未进行考察，如自杀复发率（上次自杀情况）、自杀方法及其他精神疾病变量（如住院人数、住院天数和诊断历史等）。该研究的被试取样于城市少数民族群体，这也限制了将结果向其他群体进行推广。

      心理剖析研究考察了被试的生活史，表明可能存在长期的生活挫折。例如，一项研究指出，将近一半的被试在童年和青春期表现出情感或行为问题，其中50%涉嫌过违法行为。另一项研究表明11.1%的自杀青少年在死前12个月之内便显出了行为障碍的症状，平均月数是死前45.9%（Brent et al. 1993b）。

   

  家庭危险因素

      研究者还探讨了与死亡相关的家庭危险因素。对小于16岁蓄意自我伤害的孩子来说，他们中有一多半人因父母离异或分居而生活在单亲家庭中；40%的孩子要接受当地权力机关的照看。家庭关系非常糟糕也是很常见的情况，尤其对于女孩和后青春期的孩子来说。Hollis（1996）指出抑郁症状、家庭不和睦、母子关系恶劣及家庭缺少温暖等原因都单独与自杀行为发生作用。和社区对照组相比，青少年服毒者则表现出更多人际关系问题，如同伴关系差，他们可能都来自因利益结合在一起的功能不良家庭（Kerfoot et al. 1996）。

      心理剖析研究考察了青少年自杀行为，强调了一些家庭危险因素，一项研究发现，虽然绝大多数被试并非来自破碎的家庭，但仍有大约1/4的被试家庭不稳定或比较贫穷。此外，1/4被试的家人有自杀行为，1/2的被试有家庭精神病史。父母关系破裂也是一个重要因素，占44.4%（Houston et al. 2001）。Brent等人（1993c）考察了自杀心理障碍的家族史与其心理疾病的关系，结果表明对自杀者的诊断与其家人存在一定联系。每个被试的直系亲属（兄弟姐妹、父母）被诊断患有相同心理障碍的可能性更大，尤其对于患有双极性光谱障碍（bipolar spectrum disorders）、行为障碍和物质滥用的自杀者而言更是如此。而诊断为患有物质滥用的自杀者，其家族病史出现情感障碍、重度抑郁和物质滥用的发病率也大大增加。

     

  媒体

      研究发现，自杀行为可以通过模仿而习得（Diekstra 1974；Kreitman，Smith and Tan 1970；Platt 1993；Schmidtke 1988，1996；Schmidtke and Schaller 1998；Steede and Range 1989；Velting and Gould 1997）。人们假定是大量媒体位自杀的模仿提供了一个媒介作用。研究调查了各种媒体，如印刷媒体（报纸和书籍）、音乐、广播、电视、电影、戏剧和电子媒体——网络。例如，《最后得出口》（final exit，Humphry，2002）一书中介绍了窒息死亡的死亡方法。Stack（1999）发现在该书发行的当年，纽约因窒息死亡的自杀人数增加了313%，而在27.3%的自杀现场都发现了此书（Marzuk et al. 1993；Stack 1990）。同样，Philips（1974）的研究发现，自杀事件越公开，就越会有更多的人自杀。尽管有些研究结果对这种“模仿效应”（“copycat effect”）提出质疑（Jonas 1992；Kessler et al. 1988；Wasserman 1993），但其他研究也同样发现了类似的趋势（Hasan 1995；Hills 1995；Sonneck，Etzersdorfer and Nagel-Kuess 1994）。

      一些研究关注与媒体对自杀行为的描述及其对青少年的影响。它们提供了大量的证据表明：报纸对自杀的报道确实会导致年轻人自杀（Hawton and Williams 2001；Pirkis and Blood 2001；Schmidtke and Schall 2000）。Martin（1996）调查了电视播放的死亡场景面对14岁学生的影响。那些声称在电视上观看自杀场面两次以上的学生和没有看过的同龄人相比，有很大的不同。他们的行为更加冒险，更倾向于物质滥用，易于分数也更高，了解更多“真实的自杀情境”，并更有可能具有蓄意自我伤害史。然而该研究因没有区分真实和虚构的自杀情景而受到批评。当控制了自杀者的知识之后，电视上关于自杀行为的报道和蓄意自我伤害之间的关系就不再具有统计上的显著行了。

     Ostroff等人（1985）的研究也支持了“模仿效应”。研究者让被试观看一部电视剧，描述了一对年轻夫妇自杀的过程以及死亡给他们的父母造成的影响，结果发现被试自杀的意图有所增强。

      同样，Wilson和Hunter（1983）也指出在电视连续剧《学生之死》播出后，美国自杀人数明显增加。Schmidtke和Hafner（1988）考察了该电视连续剧播出而带来的模仿效应。他们采用了自然的个案重复设计（“natural single-case-experiment”replication design）。连续剧有6集，1981年也曾在德国播出过。每集开头都会播放一个19岁的小伙子卧轨自杀的悲惨场景，从第二级到第六集都会播出自杀行为的开始片断。连续剧在1982年重播后，研究者发现我归自杀的人数逐渐增加，尤其是年轻男性。在该电视剧首次播出的70天内，年轻男性的自杀率增加了86%（同往年平均值相比）。16周后，15~19岁男孩的自杀人数逐渐增加，同样，10周后20~24随男性的自杀率也普遍提高。虽然年轻男性卧轨自杀的人数随着电视局连续播放而提高，但是研究发现连续剧再次播放时，自杀的总人数反而有所下降。

      有两篇文章对全世界自杀和媒体影响的相关文献做出综述，发现报纸、电视和书籍对自杀未遂的描述与年轻人自杀之间有着非常显著的关系（Hawton and Willams 2001；Pirkis and Blood 2001）。研究还表明，描述越引人注目，方法越具体，而且有名人加入，重复的次数越多，那么这种效应发生的概率就越高。

   

  小结

      对于自杀行为危险因素的研究是极具挑战性和富有困难的。事实上，已经确认了很多因素都会增加自杀的风险。人们假定自杀的因果关系位于危机因素的相互关联之中。这些危险因素包括问题解决的能力缺乏、冲动、绝望感、愤怒和敌意、患有精神疾病、家庭特征（如单亲家庭和家庭关系恶劣）和媒体。

      研究发现自杀和抑郁、物质滥用以及行为障碍有关。但实证研究样本容量小，资料收集存在局限性，从而无法将研究结果进行推广。为了得出青少年自杀和抑郁、物质滥用以及行为障碍之间的确切结论，将来的研究应该着重提高实验方法的耐受性。

      大量事实表明，报纸对自杀的报道可能是导致青少年自杀的原因之一。媒体应该龙清除心理健康问题和自杀之间的关系，并且任何报道都应该提供如何获得帮助资源的信息。

      虽然很多研究在接过上保持一致，但大量的研究仍存在问题，需要进一步完善。

   

   

   

   

  4  鉴别有自杀倾向的青少年

      近年来对如何识别自杀青少年或有自杀倾向青少年（Brat et al. 1988a；Mattunen，Aro and Lonnqvist 1993）。对自杀风险性的评估要看个体的意图、致命性、鲁莽性和动机。对意图的评估包括自评测验以及自杀现场的标记。然而，自杀行为通常都来得非常冲动，因此也就使评估非常困难。自杀行为经常和突如其来的情况有关，如某一事件活所处环境给个体造成的危机。它可能是突然爆发，也可能在心中酝酿了许久。确认处于危机状态中的青少年很困难。如果一个成人看起来像是权威人物，青少年可能提供虚假的情况或不愿意透露个人信息（Brent et al. 1988a；Velting，Rathus and Asnis 1998）。

      根据Shaffer等人（1988）的研究，在学校中率先对自杀行为进行干预的主要内容是鉴别出易感人群，这种干预和“密友”计划、同伴监控相比更有用。其他研究者认为，对于有自杀倾向青少年的鉴别过程应该综合考虑到他们的情感、行为和认知问题，而不能只依赖于某一个单一问题（Garnefski and Diekstra 1995）。

   

  鉴别有自杀倾向个体的测量工具

      自1994年以来，由美国国家心理健康机构和其他各种组织出资，在美国组织了一系列的工作坊。工作坊主要关注于自杀行为的分类、自杀行为评估一致性的需要以及如何有效地测量自杀倾向，并对这些工具作了一个评述（Goldston 2000）。该评述确定了几种评估儿童和青少年自杀行为的工具，并根据评估内容将其分为以下几类：

1. 自杀行为的存在；

2. 自杀倾向或危机；

3. 自杀行为的意向性（intentionality）与半致死率（medial lethality）；

4. 自杀行为的实施或其他自杀工具的获得

       评书中包括了专用于自杀的测量工具，以及其他测量更广泛行为的工具。评述中还是用了许多方法来确定相关工具。评述中选用的论文通过在社会科学引文摘要（the Social Science Citation Abstracts）、心理学文摘资料库（PsycLiT，现改名为PsyINFO）、Medline数据库【.美国国家医学图书馆National Library of Medicine制作的医学文献数据库——编者注】等电子数据库中进行搜索而确定。此外为了确认新的工具，稳中还评述了心理测验主要出版商的出版目录。当评述测量工具时，使用了自杀行为的定义，并且讨论了工具的心理测量特征（信度和效度）。关注的心理测量属性包括：信度（reliability）、即在类似条件下重复测量获得类似结果的一致性程度；同时效度（concurrent validity），量表分数与其他自杀评估工具的测量分数相关程度；预测效度（predictive validity），测验或量表的分数对实际自杀行为的预测程度。此外研究者还研制出了大量的测评工具用于评估儿童和青少年自杀倾向和自杀风险。有些工具以相当成熟，其心理测量属性被广泛测试，有些还在继续修订完善中。

       贝克绝望量表（Beck Hopelessness Scale，BHS）（Beck et al. 1974b；Beck and Steer 1988；Steer and Beck 1988）USA

       贝克绝望量表（BHS）来源于贝克的抑郁认知模型，其中绝望起了决定性的作用（Beck et al. 1979）。绝望对自杀者来说是一种常见的情感体验（Shneidman 1996）。BHS量表包括了20个条目，是为了测量人们对未来的消极期望而设计的。量表要求被试根据上一周的态度来回答问题。因此，它是自评量表，可以通过书面或口头的方式呈现。每个条目根据被试“是”或“否”的回答来计分，得分范围是0~20，分数越高表明被试的绝望程度就越高。

      BHS可用于中学生（de Wilde et al. 1993）、青少年精神病门诊患者（Brent et al. 1997，1998c）和住院患者（Enns et al. 1997；Goldston et al. 2000；Kashden et al.1993），以及在儿科就诊的青少年自杀未遂者（Swedo et al. 1991）。

       根据BHS的信度和效度，绝望似乎是青少年精神疾病住院患者的相对稳定的内在结构。（Goldston 未发表的资料2000，请参考美国国家心理健康机构——NIMH在以下网址发表的文章：www.nimh.nih.gov/sucideresearch/measures.pdf）。该量表在这些患者中还获得较高的内部一致性（Steer；Kumar and beck 1993b）以及反复自杀（Goldston et al. 2000）存在相关。对于那些有自杀史的青少年精神疾病住院患者，BHS分数还可以预测出他们出院后的自杀企图，尽管控制了抑郁变量之后，预测效果在统计上不再显著（Goldstonet al. 2000）。其他研究还发现，和继续接受治疗的青少年相比，中途退出治疗的青少年其绝望分数较高（Brent et al.1997）。

       研究者还发现承认的BHS分数和反复自杀企图有关。BHS分数也可以预测有自杀未遂史的青少年精神疾病住院患者日后的自杀企图，但无法预测无自杀未遂是青少年的自杀企图。

       儿童自杀评估量表（Child Suiside Assessment，CSA）（Anderson and Lerzelere 1997；Larzelere and Anderson 1998）USA

       编制CSA的初衷是由于缺乏对6~12岁儿童自杀倾向进行评估的检验工具。CSA是以访谈为基础的测量工具，仍处在完善阶段。CSA特别适用于12岁以下的青少年，大多数其他自杀倾向评估工具都不合适次年龄阶段（Anderson and Lerzelere 1997；Larzelere and Anderson 1998）。CSA由三个主要的分量表组成，分别是“情感”、“家人和朋友”、“儿童对死亡的认识”。所有问题的得分加起来构成了总的“危险得分”。和危险等级相关的得分范围也同时产生。CSA是当前检测儿童自杀倾向较先进的测评工具，但还没有获得该量表信度和效度的验证数据。

       可牺牲的儿童测量量表（Expendable Child Measure）（Woznica and Shapiro 1990，1998）USA

       可牺牲的儿童测量量表提出一个很有意思的概念，即如果年轻人觉察出自己将被家人“牺牲”（expendable），就更有可能陷入自杀的危险中。换句话说，该量表假设自杀的年轻人觉察到其父母希望（意识的或无意识的）摆脱他们或让他们死去（Woznica and Shapiro 1990，1998）。量表有12个条目，由临床医生进行评定。条目包括：“患者觉得自己是父母/家庭的负担”，“患者觉得自己是多余的人”等等。量表有助于判定那些青少年具有危险的自杀倾向而需要额外的评估，它还可以作为抑郁和自杀测量的补充工具。

       可牺牲的儿童测量量表已用于测量医院或私人门诊的青少年患者（Woznica and Shapiro 1998）。目前还没有资料说明该量表的心理测量属性，然而，有研究发现在一个既有自杀青少年又有非自杀青少年的精神病门诊患者的样本中，，改量表呈现内部一致性（Woznica and Shapiro 1998）。不过现在还没有公开发表的数据来验证其信度和预测效度。

       Firestone自我毁灭思维评估（Firestone Assessment of Selfdestructive Thoughts，FAST）（Firestone and Firestone 1998）USA

      FAST是自评量表，以“声音疗法”理论为基础（Firestone and Firestone 1998）。该理论中，“声音”被视为从父母那里获得并内化了的自我毁灭消极思维。和不断增加的自杀构想相对应，自我毁灭思维分为11种水平。水平1~5标明是与低自尊、自我挫败倾向相关的思维；水平6是与成瘾相关的思维；水平7~11是自杀倾向相关的思维。FAST还包括了“自杀意图成分”（Suicidal intent Composite），以次把有自杀构想和没有自杀构想的个体分开。

      FAST以同时用于测量住院患者和门诊病人。当对青少年和（主要是）成年住院病人进行测试时，总量表和：“自杀意图成分”具有较高的重测信度。对于16岁以上青少年和成年人的样本，总量表和“自杀意图成分”也表现出高度的内部一致性。此外，该测验具有较高的同时效度，因为它同自杀可能量表（Suicide Probability Scale）、贝克抑郁量表和绝望量表（Beck Depression and Hopelessness Scale）存在相关。但无资料表明该测验预测效度的情况。

       值得注意的是，除了对其编制过程和有效性进行描述外，FAST还没有在公开的研究中使用过。它编织的部分目的是为了测量自杀可能性，因此，它的预测效度仍有待进一步考察。

       儿童绝望量表（Hopelessness Scale for Children，HPLS）（Kazdin，Rodgers and Colbus，1986年修订）USA

      HPLS是贝克绝望量表（BHS）的修订版，被广泛地用于青少年自杀行为的研究中。它由7个项目构成，每个条目根据“是”或“否”的回答进行计分，得分范围为0~17。分数越高绝望程度就越高。

      HPLS最初用于测量6~13岁住院精神病人（Kazdin et al.1986），也可用于测量中学生（Col 1989a；Reifman and Windle 1995）、在儿童门诊就诊的自杀未遂者中（Boergers，Spirito and Donaldson 1998；Spirito et al.1987，1988）、儿童青少年门诊精神病人（Spirito et al. 1988）以及少年犯（Cole 1986b）。

       大多数使用HPLS的研究指出该量表得分和抑郁、自杀构想和自杀行为的内部结构存在相关。儿童精神病住院患者（Kazdin et al.1986）和非临床病人（Spirito et al. 1988）获得的分数大体上一致。研究表明HPLS在6~13岁精神病住院患者（Kazdin et al. 1986）同青少年精神病住院患者（Hewitt et al. 1997）样本上得分存在内部一致性。此外，HPLS分数和Beck等人（1974B）用来验证贝克绝望量表而是用的5条目调查表存在相关，表明HPLS具有同时效度（Kazdin et al. 1986；Spirito et al. 1988）、更高的抑郁诊断普遍程度（Kazdin et al 1991）以及更低的自尊水平（Kazdin et al.1991；Kazdin et al. 1986）有关。在控制了抑郁之后，关于HPLS分数是否和自杀存在相关得出的结论并不一致，需要进行进一步的研究。

       研究发现，成人的绝望可预测未来的自杀行为。然而，研究却没有能够证明HPLS分数具有在青少年群体中的预测效度。一项研究考察了7~17岁住院和门诊精神疾病患者，并没有发现HPLS分数和三年后的自杀存在相关（Myers et al. 1991）。

       自杀倾向量表-30（Inventoryo of Suicidal Orientation，ISO-30）（King and Kowalchuk 1994）USA

      ISO-30（King and Kowalchuk 1994）量表以理论为基础，对“生活倾向性”和“自杀风险”进行测量。该量表是自评量表，用来评估13~18岁青少年的自杀情况。ISO-30有30个条目，分成5个量表，分别对应于绝望、自杀构想、知觉不足（perceived inadequacy）、应对情感和社会孤立的能力缺乏，以及退缩。被试根据他们近6个月来的想法来回答问题。每个条目的回答根据“完全不同意”到“完全同意”的4分量表来计分。八个“关键条目”用来评估自杀构想。自杀风险的分类（低、中、高）根据总分和关键条目得分进行综合评定。

      ISO-30以用来评估临床患者 （King and Kowalchuk 1994；Piersma and Boes 1997）和学生样本（King and Kowalchuk 1994）。。如果测试持续3~4天，整个量表和关键条目就会显示出很高的重测信度（King and Kowalchuk 1994）。ISO-30在测试临床青少年患者和学生样本是存在较高的内部一致性（King and Kowalchuk 1994）。ISO-30得分还与自杀构想调查问卷（Suicidal Ideation Questionnare，SIQ）和自杀构想调查问卷中学版（SIQ-JR，Junior High School Version）存在相关（King and Kowalchuk 1994）。

       该量表的效度只集中于自杀构想上。自杀未遂者和没有打算自杀的人在测验分数上的差异没有体现出来。此外，研究者也忽略了该量表的预测效度。

       生命态度量表（Life Attitudes Schedule，LAS）（Lewinsohm et al. 1995）USA

      LAS是自评测量工具，其基于的理论是：人的行为可以概念化为改善生命和威胁生命行为的连续体。LAS有一半条目评估改善生命的行为，一半条目评估威胁生命的行为。此外，还有相同数量的条目对思维、行动和情感进行评估。LAS得分越高，表明被试的自杀行为和自我毁灭行为就越严重。LAS的替代版本（Lewinsohm et al. 1995）和LAS的简化版（Rohde et al. 1996）已被研制出来。

      LASl已经开始在中学生和参加抑郁症治疗研究的青少年中使用（Lewinsohm et al. 1995）。在初次测量30天后对中学生再次测量，发现LAS的重测信度比较高（Lewinsohm et al. 1995）。在中学生样本中LAS的替代版本有着较高的内部一致性（Lewinsohm et al. 1995）。LAS是仅有的那些关注汇聚效度（convergent validity）和区分效度（discrminant validiy）的测量工具之一。LAS对条目进行筛选时，限制了条目和抑郁、绝望和社会赞许性之间的相关，主要是为了降低条目的冗余度。目前该量表的预测效度还未得到考察。

       青少年自杀可能性量表（Measure of Adolescent Potential for Suicide，MAPS）（Eggert，Thompson and Herting，1994）USA

       自杀风险鉴别（the Suicide Risk Screen，SRS）和MAPS是鉴别处于高自杀风险中年轻人的两个阶段所用的测量工具。评估的第一阶段包括中学生调查问卷（the High School Questionnaire），其条目和SRS有关。测量的问题涉及当前的自杀构想及行为、和自杀行为有关的抑郁、酗酒以及药物滥用。第二阶段的评估包括MAPS面对面的访谈和计算机辅助的访问（Eggert et al. 1994）。MAPS评估自杀的直接危险因素（关于自杀所表露的态度和新年），其相关危险因素（抑郁、绝望、焦虑、愤怒、学校问题、酗酒和药物滥用等等）和保护因素（自尊、个人控制和应对策略等等）。

       还踊跃确认自杀倾向的青少年学生（Effert et al.1994，Thompson and Eggert 1999）。虽然该量表通过对三盘MAPS访谈录像带进行分析，得出较高的评分者信度，但目前还需要证据证实该量表的重测信度（Effert et al. 1994）。研究发现MAPS分量表的内部一致性中等或中等偏高（Effert et al. 1994），SRS的内部一致性较高（Thompson and Eggert 1999）。不同分量表之间的关系为证明MAPS具有较高的汇聚效应和区分效度提供了大量的证据。另外，访谈者对MAPS个分量表的总体评分和洛杉矶自杀可能性量表的评分存在相关（Effert et al. 1994）。在对未来自杀行为的预测上，还未对MAPS的预测效度进行检验。

       Millon青少年临床量表（Millon Adolescent Clinical Inventory，MACI）自杀倾向分量表（Suicidal Tendencies Scale）(Millon 1993）USA

      MACI是用来评估青少年人格结构和心理症状的自评量表，有160个条目，根据被试回答“是”或“否”来计分。MACI还包括一个自杀倾向分量表。

      MACI的自杀倾向分量表已用于测量接受临床治疗的青少年（Hiatt and Cornell 1999；Millon 1993）。研究发现在13~19岁接受临床治疗的青少年样本中，该量表具有较高的重测信度和内部一致性（Millon 1993）。该量表和评估抑郁严重程度、绝望、焦虑、社会不安全感以及冲动管理问题的量表之间有着中度到高度的相关（Millon 1993）。关于该量表的预测信度，还没有实证资料。

       值得注意的是，对于该量表心理测量属性的评估并没有超过最初效度研究的范畴，而且量表的预测效度也不得而知。

       多重态度自杀倾向量表（Multi-Attitude Suicide Tendency Scale，MAST）（Orbach et al. 1991）USA

      MAST以人们对生于斯的不同态度为理论基础，包括了30个条目，用于评估个体的自杀行为倾向。评估的态度包括对生的兴趣，对死的厌恶，对死的兴趣和对生的厌恶这四大类。

      MAST已用于测试中学生、精神疾病门诊患者和住院患者（Orbach et al. 1991；Orbach，Lotem-Peleg and Kedem 1995）。没有县关资料表明该量表的信度如何。不过MAST的四个分量表在中学生、青少年自杀住院患者、青少年自杀门诊患者、无自杀倾向的精神病住院患者样本中获得较高的内部一致性（Orbach et al. 1991）。研究发现MAST的四个分量表在以色列临床和非临床青少年样本总的得分和以色列自杀可能性索引（Israeli Index of Suicide Potential）存在相关（Orbach et al. 1991）。该量表中个体对死亡的兴趣和自杀可能性量表（the Suicide Probability Scale）所评估的自杀构想、自杀威胁以及未来自杀的可能性评估有关（Orbach et al. 1991）。MAST可以区分出自杀青少年和非自杀青少年（Orbach et al. 1991；Osman et al. 1994）。但量表的预测效度尚未进行验证。

       PATHOS（Kingsbury 1996）UK

      PATHOS目的在于识别出有持续自杀倾向的青少年服用过量药物的危险。PATHOS是5个条目访谈问卷，也可对事故或意外发生之前的病人状态作进一步评估。5个条目相对应的问题有：

1. 你的问题出现有一个多月了吗？

2. 那时你独自一个人呆在房间里吗？

3. 你计划过量服用药物的时间是否超过3个小时？

4. 你对未来感到绝望吗？

5. 在过量服用药物之前，你是否感到极度悲哀？

       每个问题回答“是”得一份，得2分及2分以上表明青少年有服用过量药物的危险。

      PATHOS是用于紧急情况下鉴别服用过量药物的青少年的一种工具（Kingsbury 1996）。该量表的信度和内部一致性信度都没有进行检验。但研究发现，对那些服用过量药物到急诊室就诊的青少年来说，PATHOS分数和独立评估的抑郁、绝望、自杀企图、预谋事件和过量服药史有较高的相关（Kingsbury 1996）。PATHOS对未来自杀行为的预测尚不清楚。

       生存理由调查问卷（Reasons for Living，RFL）（Linehan et al. 1983）USA

      RFL调查问卷是对信念系统进行评估，该信念系统对自杀行为可以起“缓冲”作用。即RFL评估不自杀的潜在原因。RFL采用的是自评方式，已经研制出许多不同的版本。最常见的是包含48项条目的版本。每个条目作为自杀理由的重要性程度根据6点Likert量表来评分，从“根本不重要”到“相当重要”。RFL评估的是以下几个分量表：

1. 生存和应对信念

2. 对家庭的责任感

3. 对孩子的关心

4. 对自杀的恐惧

5. 对社会否定的恐惧

6. 道德反感（Moral Objections）

       上面每个分量表都会有一个得分，还有一个总得分。RFL的其他版本还包括生存理由简版（the Brief Reasons for Living，简称BRFL,Ivanoff et al. 1994）、青少年生存理由（RFL for Adolescents，简称RFL-A，Osman et al. 1998）和青少年生存理由简版（the Brief RFL for Adolescents，简称BRFL-A，Osman et al. 1996）。

      RFL已用于测量少年犯、学生群体（Cole 1998b）和青少年精神病住院患者（Goldston et al. 2000；Pinto，Whisman and Conwell 1988）。没有资料表明该量表的信度如何。但RFL在精神病住院患者中有较高的内部一致性（ Pinto et al. 1998）。在中学生和少年犯样本中，RFL的生存和应对信念、对家庭责任感这两个分量表于自杀构想、过去的自杀威胁及自杀意图、为来自杀意图可能性估计、抑郁严重程度和绝望等变量呈负相关（Cole 1989b）。并不是所有的分量表都可以预测青少年自杀行为。对于有自杀未遂史的住院青少年，RFL生存和应对信念分量表条目最多，具有最高的内部一致性和汇聚效度，并对青少年具有一定预测效度（Goldston et al. 2000）。

       青少年生存理由（RFL-A）（Osman et al. 1998）USA和青少年生存理由简版（BRFL-A）（Osman et al. 1996）USA

       这两个测量工具是由RFL量表发展而来，和RFL一样用来测量维持生命的信念系统。RFL-A有52个条目，BRFL-A只有14个条目。

       飞临窗中学生和青少年精神病住院患者已作为样本人群为RFL-A和BRFL-A提供了效度支持（Osman et al. 1996，1998）。但没有资料显示该量表的信度如何。brfl-a在中学生和青少年精神病住院患者中具有较高的内部一致性（Osman et al. 1996）。同样，BRFL-A在飞临床中学生和青少年精神病患者中也有较高的内部一致性（Gutierrez et al. 2000；Osman et al. 1996）。BRFL-A的生存和应对信念、对家庭的责任感这两个分量表和当前自杀构想、未来意图的自评估计以及自杀可能性估计呈现负相关（Osman et al. 1996）。RFL-A量表总分和分量表分数与自杀构想、自杀威胁和为来自杀意图估计变量也呈现中度负相关，而这些变量也属于自杀行为调查问卷、自杀可能性量表、贝克绝望量表、简单症状量表得抑郁分量表（the depression section of the Brief Sympom Inventory）的评估范畴（Osman et al. 1996）。目前尚未考察该量表的预测信度。

       和最初的RFL量表相比，RFL-A何BRFL-A似乎更适合于青少年。但是到目前为止，研究仅限于这两个量表的效度检验，预测效度还没有进行考察。

       自杀可能性量表（Suicide Probability Scale，SPS）（Cull and Gill 1988）USA

       SPS是用来监测处于自杀危险中的14岁以上青少年的鉴别工具（Cull and Gill 1988）。SPS是有36项条目的自评量表，分为四个分量表用于评估绝望、自杀构想、自杀消极评价和敌意。被试根据自己的实际情况如实回答问题，回答选项从“从来没有发生过”到“大多数时间是这样”。每一个分量表有一个得分，此外SPS还有一个总分。SPS量表手册没有提到该量表的预测效度。

      SPS用于成人被试时效度最高（Cull and Gill 1988），用于青少年样本时，该量表的效用时好时坏。SPS已用于测量中学生（D'attilio et al. 1992；Tatman，Greene and Karr 1993）、儿科健康诊所就诊的儿童（Cappelli et al. 1995），遭受身体虐待的青少年（Kaplan et al. 1997）、团体家庭环境中的青少年以及青少年精神病住院患者（Osman et al. 1996）。SPS有较高的重测信度和内部一致性（Cull and Gill 1988）。在青少年精神病住院患者样本中，SPS总分和BRFL-A的总分以及BRFL-A生存和应对信念量表、对家庭的责任感分量表和道德反感分量表得分呈现负相关（Osman et al. 1996）。SPS总分还与RFL-A总分和RFL-A个分量表得分呈现负相关（Osman et al. 1998）。此外，SPS分数还可以预测在团体家庭中接受治疗的青少年未来的自杀行为（Larzelere et al. 1996）。但是，关于SPS量表手册中推荐的“分界”分数太低还存在一些疑问。

       曾氏潜在自杀索引（Zung Index of Potential Suicide，IPS）（Zung 1974）USA

      IPS已经编制了25年，主要用于鉴别成人。它可以分为两部分，第一部分包括了和自杀风险相关的社会和人类统计学变量（住院纪录、最新进展、最近损失、宗教等），其他临床变量（抑郁心境、抑郁症状、焦虑症状、物质滥用、攻击、绝望等）。第二部分有3个方面的内容：访谈者评分的表格（评分范围从0分“几乎没有”到4分“很严重，大多数时间有”）、被试自我评定的表格（评分范围从0分“几乎没有”到4分“很严重，大多数时间有”），以及由一个重要他人评定的表格。IPS主要用于成人，因此有些社会-人类统计学变量不太合适。

      IPS一主要用于测量非临床和青少年群体（Cole 1989a，1989b）。还没有相关数据表明该量表在青少年样本中的重测信度和内部一致性的高低。就同时效度而言，IPS中抽取的自杀构想、自杀计划及自杀意图等问题和RFL的生存和应对信念分量表在中学生群体中呈现中度负相关（Cole 1989b）。目前尚没有IPS预测效度的相关数据。

    

   小结

       目前，研究者已经编制了大量界别工具来检测处在自杀危险中的青少年，其中大部分工具都是在美国编制的。

       通过对现存的各个鉴别工具的回顾，以下几点需要我们注意：

• 需要更多的前瞻性研究来考察测量工具的预测效度。

• 区分效度也应该引起充分重视。比如，自杀行为和其不应该有相关的结构之间不相关的程度。

• 不同的自杀测量工具的使用要适合于不同的群体。

      虽然近十年来，人们对青少年自杀行为的评估已产生了极大的兴趣，但研究者还需要更加关注新的评测工具的开发，而不仅仅是对现有工具的有效性进行评价（Goldston 2000）。

      当讨论检测处于危险中个体的鉴别工具时，有一点要特别注意。在临床工作中接诊的青少年，由于其自身权利有限，他们虽然具有参考价值，但不能作为评估自杀风险的唯一或主要对象。

   

   

   

   

  5  青少年服务

  授权服务

      蓄意自我伤害的年轻人需要得到有关部门的护理。例如，最初的身心健康护理可通过健康服务部门来负责，由当地的健康医疗部门和相应机构共同合作，为青少年提供全面的、长期的服务。

      因此，非常重要的一点是，法定健康部门和机构应保证：

  应该满足自我伤害年轻人的需要，使他们能受到儿童服务计划的保障。该计划要由当地政府和相关的健康机构共同协商（皇家精神病学家学院，Royal College of Psychiatrists 1998，p.5）。

      此外，在儿童和青少年心理健康服务的总体方案中，健康部门要确认能够为青少年蓄意自伤者提供恰当评估和治疗所需的资源。所需资源应该以当地治疗需要的评估为基础，也不能忽略其在全国范围内的相对水平。每个健康机构要同相关的英国国家健康服务信赖医院（NHS trusts）合作，明确关于评估、住院和继续治疗等方面的即时和长期的身心健康护理。这一点很重要。健康机构需要确保服务人员具有相应的专业知识，可以为患有精神疾病和学习障碍的年轻人提供服务。

      一些年轻人在蓄意自伤后要求进行紧急护理，也可能要求许可入住配有专业设施的病房。在这种情况下，健康机构需要分别评估每年所需的特许住院和与其提供服务的数量，其中包括给儿童和青少年心理健康服务的预算拨款。从当地来看，安排病房的方式可能会比较复杂。因此，皇家精神病学家学院在七会议报告中提出加快改服务进程的几点建议。

      每个健康机构应该：

1. 同当地政府、信赖医院以及主要的护理组织合作，以确保各个机构在服务中可以各司其职；

2. 确保和必要的服务机构在其职能范围内签订服务合同或契约；

3. 确保服务机构内部互签合同，保证评估和治疗自伤青少年的协议生效或有效使用。

   （皇家精神病学家学员1998，p.6）

       在健康机构增进健康的方案，要充分认识年轻人蓄意自我伤害的严重性。增进方案要围绕服务提供者的要求，做出计划并通过与当地服务部门的沟通协商，为青少年蓄意自伤提供全面、即时和长期的心理干预。

      Williams and Morgan（1994）为青少年服务发表了一篇题为《自杀干预——面对挑战》（Suicide Prevention:The Challenge Confronted）的文章，文章为健康机构提供了几点建议，包括评估方案和蓄意自伤青少年所提供服务的质量清单。

    

   提供服务

       地方合约

       专业人员和管理者要在和约上达成一致，这一点很重要。对于儿童青少年心理健康部门、紧急事故救治部门、儿童健康部门（包括提供一般医疗服务，物质误用服务和学习障碍服务）的专业医师们也应该在和约上达成一致。这就意味着信赖医院和红十字会相关临床理事会之间应该签订服务协议。皇家精神病学家学院的会议报告（1998）建议儿科咨询师和青少年咨询师应该联合起来，互为补充，为蓄意自伤的青少年提供专业的治疗帮助。

       住院

       首先，需要进行紧急躯体症状评估和治疗。同时还应该在急救室对患者作出最初的心理状态评估。在危急阶段度过之后，最好讲青少年转入儿科、青少年或内科病房，或指定的病房，虽然一般推荐将他们转入儿科病房。安排住院的政策和操作需要与主管病人的专业人员意见一致。

       住院期间，年轻人应该受到儿科医生的全面护理。

       评估和治疗

       评估青少年的自杀构想、采取自杀行为或自我伤害冲动的危险非常重要。此外，为青少年总体心理健康和发展做出初步评定，包括他们的社会心理状况以及能给他们提供安全保障的成人责任感。由于蓄意自我伤害可能导致焦虑，因此建议从事儿童青少年心理健康服务的专家完成自伤青少年的评估过程和管理计划。

       由于这类工作的特殊需要，专业人员应该接受特别训练，以便在蓄意自伤发生以后和年轻人及其家人一起工作。同时，他们还应该具备风险评估的技巧，为病人提供咨询和督导服务。这些都是非常重要的。

      Williams和Morgan（1994）提出了对儿童青少年进行评估的协议，包括对青少年蓄意自我伤害风险的评估。

    

   小结

       有自伤行为的青少年需要得到有关部门的护理，他们需要接触许多不同的专业人士，其中包括急救室的医生和护士、精神科医生、儿科医生和心理学家。因此，为蓄意自我伤害的青少年提供服务应该提倡跨学科的交流和合作，这对临床实践的良好运作非常关键。综合性医院根据推荐标准提供事后护理服务也很重要。

       为蓄意自伤和提供服务时，应该以对需要的当地评估为基础确定相关资源，也不能忽视其在全国范围中的地位。在评估、住院和继续护理方面，都需要提供身体心理健康的及时和长期护理服务。

    

    

    

    

   6  青少年自杀行为的后果

   从儿童到成人的追踪研究

       非致命的蓄意自伤给儿童和青少年带来怎样的长期影响还不得而知。

       英国的研究表明在自杀未遂之后，完全自杀的危险正在逐渐增加。对成人样本的跟踪研究发现，蓄意自伤后八年间的自杀率为3%（Hawton and Fagg 1988），而十年后的比率上升到7%（De Moore and Robertson 1996）。然而，Otto（1972）的研究发现，青少年自杀未遂者在其后10~15年的自杀率较低。他发现青少年被试成年后的自杀率仅为4.3%。其他对青少年服毒者的追踪研究发现，该群体的年平均死亡率是当年全国统一年龄群体死亡率的四倍（Goldston and Hawton 1985）。同样，Sellare等人（1990）对青少年服毒者进行了追踪研究（平均时长为3.6年），他们发现女性的年平均死亡率为6%，男性的年平均死亡率为28%。男性的死亡率显著高于同年龄一般男性的死亡率（8%）。自杀住院患者在出院的六个月内，自杀的反复率较高。Brent等人（1993a）对企图自杀或有自杀构想的青少年自杀住院患者进行了追踪研究，结果发现，9.7%的患者在六个月内有自杀的倾向。

       采用心理剖析法进行回顾，某个研究发现约有一半的自杀者具有蓄意自伤史。过去一年内，蓄意自伤发生率达到20%~25%左右（Hawton et al. 1998）。很多因素会导致蓄意自伤青少年今后自杀的危险性提高，包括：男性性别、年龄大、强烈的自杀意图、精神病、抑郁、绝望和无理由蓄意自伤（Royal College of Psychiatrists 1998）。

       研究发现蓄意自伤复发率在6%~30%之间（英国国家健康服务评价与传播中心，NHS Center for Reviews and Dissemination 1998）。这种大幅度的变化是由于取样差异以及不同地区存在不同比率造成的。Owens，Horrocks和House（2002）考察了致命的和非致命的自伤复发率，结果发现，一年后非致命自伤的复发率为16%，致命自伤的复发率为2%。7%的患者9年后自杀身亡。其他研究则表明对有自伤史的患者，他们自伤复发平均时间不会超过72天（Gilbody，House and Owens 1997；Wilkinson and Smeeton 1987）。

       青少年服毒复发率高达10%，尽管大多数研究的样本容量过小（Haldane and Haider 1967；Hawton et al. 1982a）。Goldston和Hawton（1985）对青少年的服毒者进行了追踪研究（平均时长为2.8年），结果发现，一年后服毒复发率为6.3%，在追踪研究的过程中，6.6%的患者服毒两次，1.7%的患者三次，0.9%的患者四次，0.3%的患者五次以上。该群体的死亡率比全国统一年龄群体年平均死亡率要多4倍。Sellar等人（1990）进一步拓展了Goldacre和Hawton（1985）的研究。他们对青少年服毒者进行了追踪（平均时长为3.6年），结果发现，一年内6.6%的青少年因服毒再次住院。女性的复发率高于男性，分别为10.5%和9.3%。16~20岁的青少年复发率要高于12~15岁的儿童。总的来说，在平均追踪的3.6年内，服毒青少年复发率达到10.2%。

       服毒的青少年会在以后的生活中出现人格障碍等症状，例如，反复性分离（repeated separations）、缺乏社交技巧和同伴关系不良，这些都是影响青少年儿童自我伤害的危险因素（Andrews and Lweinsohn 1992；Kerfoot et al. 1996；Sadowski and Kelly 1993）。

      Hawton等人（1993）的研究考察了导致蓄意自伤青少年自杀的危险因素。研究为案例对照组设计，案例组有62名被试（41名自杀者和21名可能自杀者），对照组有124名被试，被试的年龄为15~24岁。研究旨在考察完全自杀的可能预测源。结果发现，自杀和潜在自杀同社会阶层V【注：目前美国使用最普遍的一种社会结存分类法：the Registrar General's classification。该分类将所有的工作分为五大类，即Class I、Class II、Class III、Class IV和Class V。其中Class V包括建筑工人。——编者注】、失业、早期住院接受的精神疾病治疗、物质滥用、人格障碍以及先前自杀未遂这些因素有关。对该研究的评论指出：尽管死亡的数据来自苏格兰登记办公室（the Register General's Office in Scotland），案例组被试却来自同一个医院，由于不清楚医院收集数据的特定方式是否可靠，这些可能导致结果出现偏差。数据资料不是通过事后回忆获得，因此有效地控制了记忆偏差。对照组被试同案例组被试一样，是从同一群体中抽取的，唯一的区别是他们是否已经死亡。

       研究供考察了28个变量，包括社会人口统计学变量、背景、精神病学变量、先前的准自杀（parasuicide）行为和准自杀的办法。研究将被试在性别和年龄上进行匹配。案例组被试试一家医院的患者中抽取的，因此在其研究记过推广到其他人群的时候，要牢记这一点，因为可能使这家医院的特定因素导致了结果的形成。该研究的其他局限性（作者已作分析）还包括自杀的死亡人数是根据居住在爱丁堡的自杀死亡人数得出的。有些迁走的人口没有被计算在内，可能会导致统计的偏差。为了避免这些偏差，有必要对同一年代的人进行追踪。不过，结果和先前研究一致，即使是过自杀行为的青少年最终自杀的危险性更大。

       需要有更多的研究来确认青少年日后生活中蓄意自伤的危险因素。研究需要采用更扎实的研究方法对非致命蓄意自伤的儿童青少年进行追踪调查。

    

   小结

       对那些实施非致命自杀行为的儿童青少年来说，自杀是否会影响其未来发展目前还不太清楚。研究指出，在蓄意自我伤害之后，自杀和蓄意自伤复发的危险性不断增加。一小部分研究指出后期出现人格障碍的危险性有所上升，如反复性分离、缺乏社交技巧和同伴关系不良。然而，专门追踪自杀儿童和青少年到成年间的研究几乎没有，这也限制了结论的可推广性。

    

    

    

    

   7  青少年自杀行为管理

   我和信任的人在一起，会给我很大的帮助。我需要别人理解我，支持我。我需要别人能够像对待其他正常人一样对待我，而不是把我当作一个疯子，我没有疯。我之所以有些问题是因为我过去的经历。发生了一些事情——突然间所有的记忆和感觉一下子都回来了（YoungMinds 2003，p.10）

   即时和一般的医院管理

       大多数病人在蓄意自伤后都会首先送往综合性医院接受治疗。医院有必要对蓄意服毒和蓄意自损行为进行立即评估，以及对病人的精神状态和危险性进行简要评估，以此来判断病人是否患有严重的精神障碍，如精神病和重度抑郁，以及病人是否具有强烈的自杀愿望。这一点很重要。应该减少病人可能的自我伤害方法，医务人员更要意识到病人可能在完成精神评估之前就会离开医院。

       精神评估应该在病人从自杀企图的神经毒害效果中有所恢复之后进行。但是，如果病人患者极度不安或非常危险，就要对他们进行紧急评估。评估应该采用结合调查问卷的半结构化访谈方法进行，包括以下因素：

1. 早期生活事件

2. 动机，包括自杀意图

3. 患者面对的问题

4. 精神疾病

5. 人格特质和障碍

6. 酗酒和药物滥用

7. 家族史与个人史

8. 当前环境

9. 精神病史，包括先前自杀/自伤企图

10. 进一步蓄意自伤的危险性

11. 完全自杀的危险性

12. 应对资源与支持

13. 恰当的治疗

14. 接受治疗的动机

        当评估病人蓄意自伤之前存在的问题和发生的事件时，获得他在自伤前那一阶段的详细资料很有帮助。还可以通过其他途径获得相关的补充资料，比如说询问病人的亲戚、朋友、或护理病人的专业人员、如他们的全科医师。

        可以使用一些工具对病人的自杀意图进行评估（见第四章，鉴别有自杀倾向个体的测量工具章节）。可能最好的监测工具是贝克自杀意图量表（Beck Suicidal Intent Scale，Beck，Schuyler and Herman 1974a），其评估的因素包括病人是否在孤独时作出自伤行为，病人是否高度警觉以避免他人发现，或是当事人是否做好准备迎接死亡。

        蓄意自伤的动机原因一般根据先例、自杀史的环境以及从病人或他人那里获得的信息及方面同时进行评估。基于20世纪70年代的研究，人们排列出了有用的原因清单（Bancroft et al. 1997；Birchnell and Alarcon 1971；Hawton et al. 1982b）

    ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• 想死

• 逃离无法忍受的痛苦

• 获得解脱

• 逃避现状

• 对某人绝望

• 改变他人的行为

• 报复他人/让他们感到愧疚

• 寻求帮助

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    对反复蓄意自伤危险性的评估也很重要，应该关注先前的自杀尝试、精神病史、以及当事人是否患有人格障碍或酗酒、药物滥用等等。自杀的风险也应该进行考虑。其他相关因素，如物质滥用也特别重要（Hawton et al. 1993）。应对资源与支持可以通过病人在过去遇到压力时表现出的行为以及通常会向谁寻求帮助与支持来进行评估。

    在一般性医院管理中还存在一个重要的问题，那就是谁来评估蓄意自伤的病人？早在20世纪60年代，英国就颁布了官方的指导方针，规定所有蓄意自伤患者都应该有精神病医生进行评估（卫生部，Ministry of Health 1961）。因此，蓄意自伤病人主要就是精神病医生的责任了。后来，人们发现社会工作者、护士和其他临床医生都可以对蓄意自伤者作出可靠评估，并制定了有效的时候护理安排，提供有效的治疗（Catalan et al. 1980；Gardner et al. 1978；Hawton et al. 1981；Newston-Smith and Psychiatrists 1994）。

    那些给蓄意自伤病人提供评估和治疗服务的医务人员需要受到更好的培训，以便具备相应的经验和技巧来管理具有情感障碍和精神障碍的病人。来自专家级精神病医生的支持也同样非常重要，尤其是面对的病人患有严重的精神障碍或被强制入院的时候。

    关于蓄意自伤病人的一般性医院管理还存在一个问题，即病人是否能够接受并配合治疗。极度不配合治疗的自杀未遂者给主治医生带来很大的麻烦。Trautman，Stewart和Morishima（1993）通过自杀未遂青少年在门诊的就诊次数来考察他们是否愿意配合门诊治疗。结果发现，77%的青少年放弃了治疗。比起离开医院之前接受精神病医生或专业护士评估的病人来说，那些没有完成除使评估就离开医院的病人，其自伤复发率大概是他们的3倍（Crawford and Wessely 1998）。

事后护理

    虽然青少年在自杀未遂的群体中占了相当大的比重，但关于这一群体的干预研究几乎没有。许多研究是针对所有年龄阶段或成年人群体的，而这些研究的结果还不能直接推广到青少年群体中。这是因为：首先，青少年自杀未遂的后果和成年人有所不同，也就是说，自杀未遂青少年在之后短期到中期一段时间内，他们完全自杀的比率是比较低的（Safer 1997a）。其次，针对成年人的治疗方法可能很有效，但是不一定也适合青少年（Hazell et al. 1995）。

    一旦青少年在医院急救室接受心理评估，就要由他们的父母、监护人或社会福利机构来对他们进行护理。虽然治疗脱落的现象很普遍，门诊部或社区会经常预约他们，以了解情况进行追踪调查。典型的情况是，自杀未遂之后，医务人员会在一段时间提供给自杀青少年密集的治疗干预，之后便是偶尔、断断续续的联系。

    治疗的心理疗法

    虽然大量文献资料提出个这样的对自杀病人进行心理疗法干预的方法，但是研究者对于什么是最佳的治疗干预还未达到一致的看法。相关研究缺乏扎实的方法学基础，特别是涉及控制治疗设计的研究更是如此。尽管如此，心理疗法还是广泛用于针对自杀个体的治疗中。在对照试验中已做到评价的疗法包括认知行为疗法（例如问题解决疗法和认知疗法）和渗入及密集治疗（outreach and intensive therapies）。其他的一些治疗方法也在使用，如社会技巧训练，愤怒识别与调节以及家庭治疗。

    问题解决疗法

    问题解决疗法假设，自杀行为是由于个体缺乏心理资源，使得无法以其他方式解决其问题而导致的。治疗师鼓励病人积极确认和了解自己存在的问题，并逐步尝试解决方案。首先，治疗师会帮助患者定义问题，并明确哪些因素导致了这些问题。为了更好地理解这些因素，确认导致最近病态行为的事件、思想、情感和行为将很有帮助。

    接着，治疗师会帮助病人就其问题找出解决方案，然后对解决方案进行评估，并执行所选择的方法。可以通过“头脑风暴”的方法，想出尽可能多得解决方案，其中一些方法可能比较奇特或有些极端。对解决问题的评估将讨论各种方案的优、缺点。然而，自杀病人倾向于关注解决方案的负面结果。为了克服这种偏见，治疗师需要教授病人新的技巧，改变患者的思维方式，帮助他们从方案的实施中获得收获。治疗是通过帮助病人在认知和行为上不断地练习解决方案，以此来“训练”病人去实施解决方案。这将使得那些可能妨碍解决方案实行的问题更加明确化，从而加以解决。

   Donaldson等人（1997）采用非随机临床试验设计，考察那些通过电话接受问题解决疗法的青少年和接受标准事后护理被试之间的区别，结果发现问题解决疗法组的青少年反复自杀率较少，但是在统计上并不显著。在稍大年龄被试中另外四组随机对照试验的结果也表明了问题解决疗法优于标准事后护理，但是该结果也没有达到统计显著（Hawton et al. 1998）。不过，在改善抑郁、绝望等症状，提高问题解决能力方面，问题解决疗法已展现出它们的优势（Salkovskis，Atha and Storer 1990；Townsend et al. 2001）

    认知行为疗法

    认知行为疗法用于治疗自杀行为，起源于治疗抑郁的认知疗法。认知行为疗法假设个体对生活事件及经历的解释影响了他们的感受和行动。个体会产生歪曲现实的自动思维模式，这反过来激发了适应不良的应对行为，如自杀行为。个体会对自己、世界及未来形成基本的潜在假设，这些假设有支持者个体的认知歪曲。

    因此，认知行为治疗师着重改变个体的认知模式，来防止他们采取自杀行为以及由此带来的不良影响。认知疗法的使用技巧同问题解决疗法的技巧很相似；但是，认知疗法还包括了行为技术。

    深入及密集治疗

    深入及密集治疗包括增加了深入成分或强化了标准门诊治疗的心理疗法方案。这种疗法采取了大量的治疗干预，通过延长治疗周期、加快治疗频率，或增加其他治疗形式，如个人治疗加上家庭治疗，从而增加治疗的强度。深入治疗可以通过电话访谈、书信或上门拜访等形式来提供

    社会技巧训练

    社会技巧训练指导病人如何与意见不同的人进行有效的交流，常常通过角色扮演进行。它也可以用来鼓励患者提出自我主张，提高他们在社交情境中的自信心。

    愤怒识别与调节

    愤怒识别与调节的目的是为了在病人采取自杀行为之前，让她/他意识到自己的愤怒情绪并加以控制。治疗师应该指导青少年及其家人学会如何辨别越来越紧张的状态。当青少年觉得冲突发展到了“无法回头的地步”时，就很有可能产生破坏性的行为。为了能够辨认出紧张状态，研究者提出了“情感温度计”的概念来记录“无法回头”的时刻。一旦日益增加的紧张状态和“无法回头”的时刻被确认并在“情感温度计”上进行了标识，处理愤怒情绪的策略就可以确定下来，并在合适的时机使用（Rotheram 1987）。比如暂时的“脱离”（disengagement）是为了缓和危险的情境。

    家庭治疗

    家庭治疗有多种变式，有些加入了家庭的心理教育方法，而有些则更多强调冲突解决和沟通技巧。

   Harringtong等人（1998）进行了一项专门针对青少年的随机对照试验。研究者随机分配曼彻斯特四所医院中蓄意服毒的病人作为被试。所有的被试都不到17岁，其中85名被试分配到日常护理加上短程家庭干预组。家庭干预包括4次家访，主要针对家庭沟通和问题解决进行评估。两组被试都先进行一次前测，2~6个月后再进行一次后测。评定结果的量表包括：自杀构想调查问卷（Suicidal Ideation Questionnaire，Reynolds 1988）、家庭评估工具（Family Assessment Device，Miller et al. 1985）、综合健康调查问卷（the General Health Questionnare，Goldberg 1978）和蓄意自我伤害访谈手册（the Deliberate Self-Harm Interview Schedule，Kerfoot 1988）。两组被试的结果不存在任何显著差异，也就是说，和标准的事后护理相比，家庭治疗并没有任何显著差异。研究者指出干预的短程形式可能只适合于非重度抑郁的患者被试，这些患者自杀行为的表现形式没有那么严重。为了确定家庭治疗对青少年的预后效果是否更加有效，需要对加强形式的家庭干预进行研究（Harrington et al. 2000）。

    实验治疗

    研究者考察了许多新奇的治疗方案。例如，家庭访问，紧急绿卡（emergency green cards）和急诊科（emergency department）项目。研究者采用随机对照试验（Harrington et al. 1998）与非随机临床试验（Deykin et al. 1986），来考察家庭访问的加强干预和事后标准护理对自杀未遂青少年疗效的比较。结果并没有发现加强干预的优势，这与成人样本研究获得的结果相一致（Hawton et al. 1998），但在这个研究中却发现了家庭访问能够改善其他方面的能力。其他研究者进行的另一项随机对照试验中考察了紧急绿卡的使用情况（Cotgrove et al. 1995）。该研究中，紧急绿卡为实验组的自杀未遂提供24小时追踪服务。实验组和标准事后护理组被试进行比较，结果发现，实验组中有11%的被试能够使用“绿卡”到医院就诊。实验组中有6%的被试在一年内再次试图自杀，而对照组则有12%的被试出现这种情况。虽然研究者观察到对“绿卡”的使用降低了自杀复发率，但未达到统计显著。然而，Morgan，Jones和Owen（1993）等人考察了“绿卡”对蓄意自伤复发率的影响，结果却发现，和对照组被试相比，实验组被试严重知名的蓄意自伤行为表现显著减少，对医疗和精神服务方面的要求也较少。值得注意的是，被试的平均年龄在30岁左右。另一项实验治疗是一项引荐到医院急诊科的项目（Rotheram-Borus et al. 1996），内容包括医务人员的教育和给自杀未遂青少年及其家人播放心理教育影片，从而强调追踪研究和紧急家庭治疗的重要性。实验组和对照组都提供了标准的事后护理。虽然没有复发率的相关数据，但是对实验组被试进行追踪后发现，他们的抑郁症状和自杀构想明显减少。两组被试在标准事后护理方面无显著性差异。

    有必要指出的是，新奇的治疗方案通常和“标准事后护理”进行比较。这是由于从伦理道德上来说，将那些属于自杀行为高危人群的人放入控制组或对照组可能没有让他们接受标准事后护理更有效果。事实上，标准事后护理经常得不到实证数据的支持，但是却通过临床专业实践逐步发展起来，并被医务人员一致采用。但是在标准事后护理中提供给自杀未遂青少年的服务却有很大的不一致。Spirito等人（2002）在63名自杀未遂青少年中进行了一项常规治疗研究（treatment-as-usual，简称TAU）。研究发现，在自杀未遂之后，被试参加了0~22个心理治疗门诊，平均每人7个门诊。53%的被试只参加了不到6次的心理门诊。3/4的被试接受了支持性的心理治疗，其中1/2被试接受了精神分析和认知疗法，1/3被试接受了行为疗法。因此，无法对此种治疗进行系统评估。青少年所接受的事后护理更多地取决于治疗资源的可获得性，以及该地区为医疗服务提供的经济支持等因素。例如，美国自杀未遂青少年住院治疗的人数比西欧青少年多出3倍（Safer 1996），给他们提供的出院跟踪访问是英国青少年的4倍。

事后护理的效果及后果

    研究这对于蓄意自伤但不需要住院或接受其他服务的个体，提供何种类型的事后护理还未形成一致意见。其结果是，英国各个地区所采取能提供的治疗差别非常大。相对多的文献提出了干预模式和事后护理方法（Allard，Marshall and Plante 1993；Deykin et al. 1986；Shafer et al. 1988；Tolan，Ryan and Jaffe 1988）。但是在这些文献中，几乎没有参考英国（或其他国家）青少年群体中所实施干预的对照研究。因此，对事后护理的有效性及其后果进行良好定义的研究非常重要。因为蓄意自我伤害通常是严重人际关系问题、社会问题或甚至是精神问题如行为问题或抑郁症的标志。所以非常需要一些定义良好的研究来考察蓄意自伤的长期后果。

    对英国自杀青少年特征进行调查的研究指出了对敢于规划及干预提供可能很有用的相关重要因素（Hawton et al. 1982a，1982b；Kerfoot 1988；Taylor and Stansfield 1984a，1984b）。表现出自杀行为的年轻人与其家庭关系大都比较糟糕，并存在较大的人际与社会压力。他们沟通能力比较差（Richman 1979），解决问题能力也很有限（Hawton 1986），因此为他们提供的干预既要针对个人也要针对家庭功能。自杀青少年既不愿意接受治疗又很难对其进行追踪研究（Taylor and Stansfield 1984a，1984b）。这并不奇怪，因为自杀行为属于高度的情感问题，愧疚、自责和难堪的感觉也很突出。家庭成员可能会否认问题的严重性，不愿意接受治疗干预，因为它会让人会想起痛苦的自杀场景。

    研究指出，如果治疗让个体积极参与，对个体进行考验，并灵活地选择治疗的时间和地点，这样就有可能比传统治疗的效果更好（Kerfoot 1996）。研究还指出，针对特定问题的治疗如负性认知、问题解决能力差和家庭沟通能力障碍，会减少自杀构想，增加对治疗的配合性。

    van der Sande等人（1997）和Hawton等人（1998，2001）系统地回顾了为了减少蓄意自伤复发率，所采取的社会心理治疗及药物治疗干预的效果。

   van der Sande等人（1997）在他们的综述中提到了31篇论文。其中包括社会心理治疗和干预的前瞻性随机抽样试验（prospective randomized trials of interventions），旨在提高事后护理实践中患者的配合性，而事后护理的主要后果是通过企图自杀的复发次数来测量的。随机对照试验可划分为四组，分别关注于不同配合治疗的精神管理、社会心理干预、在紧急情况下提供住院保护以及认知行为疗法。对该总数研究的评论表明，二级预防方案是为了防止自杀未遂者反复自杀。虽然这是一个关于二级预防方案的前瞻性随机对照试验的系统回顾，但没有提到群体样本的描述信息。比如年龄范围。该综述研究中只包括社会心理/心理治疗，所测量的结果是企图自杀的复发次数。

    该综述研究中的文献包括Medline（1966年至今）和PsycLIT（现改为PsycINFO，1974年至今）数据库上的文献资料，总数中所提及论文后的参考文献也进行了手动搜索，但没有提到是否会搜到灰色文献（grey literature）【注：灰色文献收录于美国心理学会APA制作的PsycEXTRA数据库，该数据库收录PsycINFO以外的所有心理学相关文献，逾6万笔精神医学灰色文献，部分有全文。——编者注】，我们可以假设这一块被忽略了。出版物偏见（publication bias）可能是一个问题。文献收录的标准似乎清晰而恰当，不过，作者也加入了排除标准。总体的效果大小（effect size）通过总体相对风险评估（overall relative risk estimate，简称RRoverall）来测量。结果发现，治疗不配合的精神管理、住院保护的可获得性和社会心理干预方面没有效应出现。但是却发现认知行为疗法的一个效应，即避免了50%的个体再次自杀。

    这四组文献每一组内部的研究结果都非常一致。随着干预种类的不断变化，作者又将干预分为四大类。每组结果显示得很清楚，似乎应该将它们整合在一起。卡方统计表明不存在显著性差异。结论似乎确实有呈现的证据所得出，但是押租分析结果需要谨慎解释。就结论的推广方面，认知行为疗法在降低反复自杀企图上呈现出显著效应，但也仅适用于那些到医院急救室就诊病处于高度危险中的个体。不过作者已经认识到了这一点。作者将反复自杀企图当做主要结论进行关注。其他结果也很有意思，包括精神诊断、绝望、问题解决能力等。我们需要有进一步的研究来确认获得的收益是否值得承受这些伤害或付出这些代价。

    从总体上来看，这篇综述指出认识行为疗法对反复出现的自杀行为有显著的预防效果。但是由于不同研究中方法的差异性，可能导致研究结果过于乐观，因此在做出最后结论前需要进行更深的研究。

   Hawton等人（1998，2001）在其综述中挑选了23个随机对照试验。这篇综述考察了社会心理及精神药物治疗与标准或简单的事后护理之间的差异，而事后护理的主要结果通过蓄意自伤的复发次数来测量的。对该综述研究的评论指出，该综述问题明确，是一篇关于反复蓄意自伤的社会心理及躯体疗法的随机对照试验的系统性综述。但是作者也不太清楚他们所感兴趣的群体资料。该综述提到的文献包括Medline数据库（1966~1996）、PsycLIT数据库（现为PsycINFO，1974~1996）、Embase数据库（1980~1996）【注：EMBASE（excerpta medical database）为Elsevier Science Publisher所出版的生物医学与药理学资料库，提供最新的医学与药物相关信息——编著注】和Cochrane临床对照试验注册资料库(the Cochrane Controlled Trials Register）【注：资料来源于协作网各系统评价小组和其他组织的专业临床实验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）和临床对照试验（clinical controlled trials，CCT）。还包括全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的临床对比试验报告。目前CCTR收录了1948年以来全世界已发表的所有RCT和CCT30万余条，其中包括中国中心提交的686条随机对照试验。——编者注】上的文献资料，另外手动搜索了十种心理学和精神病学的刊物，所有的英文刊物都和自杀有关。没有搜索到灰色文摘，文摘收录标注似乎很恰当。尽管细节没有透露，作者试图或的标准事后护理的额外资料。所有的研究都是随机对照试验。作者让两位独立评阅人评价所选论文的质量，他们对作者一无所知。评分方法是由Cochrane【注：1992年，在英国内科医生Iain Chalmers地推动和领导之下，由英国国家卫生服务部支持成立了世界上第一个循证医学实践机构——英国循证医学中心。为了纪念循证医学思想的先驱，已故的Archie Cochrane仪式，中心以他的名字命名。在此基础上，1993年一个国际性的循证医学网络在英国成立，这是Cochrane协作网（Cochrane Collaboration）。——编者注】所推荐的分配隐藏质量（the quality of concealment of allocation），评阅人试图从作者那里获取意识的信息。所有的报告都已发表，但其中有两个研究没有全文发表。有一篇论文是作者未出版的原稿，其它文章发表于会议。总体效应是通过比值比【注：比值比用来比较两个群体中某个事情的发生概率是否相同。】（odds ratio）计算得出的。没有提供总体效果大小的数据，文献中涉及的研究根据不同的治疗类型被分成不同的组别。

    总的来看，各组的研究结果比较一致。敏感性分析（Sensitivity analyses，如省略试验，omitting trials）并没有改变结果。因此结果的耐受性较强。研究已被分成四组，似乎应该将每组的结果整合在一起。结果非常清楚，作者讨论了结果中的差异，并给出相应的原因；统计上使用的是95%的置信区间。结果表明，从现有的证据来看，没有足够的证据能够确切地指出那种治疗方式是最有效的。综述没有呈现亚组的分析结果。研究考察了呈现不同症状的病人，因此其结果应该和蓄意自伤并需要在社区接受治疗的大量病人有关。该综述仅仅关注于蓄意自伤的复发情况。其它可能引起兴趣的后果则包括抑郁的精神诊断和问题解决能力等等。作者没有呈现风险效益分析（cost/risk benefit analysis），他们认为需要进行更多的研究。为了验证效样本试验中可能出现的干预疗效，需要进行大样本试验设计。

    总的来说，结果表明，准自杀之后的自杀既自杀可能带来的死亡和社会阶层V、失业、早期住院期间的精神治疗、物质滥用、人格障碍和先前自杀未遂这些因素有关。但是社会心理和躯体治疗哪一种形式对自伤病人更有效还尚未确定。作者也承认研究存在一定的局限性，例如，自杀死亡的人数是根据死亡是居住在爱丁堡的被试人数进行统计。没有考虑迁走的被试，从而导致结果存在一定的偏差。作者承认需要设计大样本试验来考察青少年蓄意自伤复发率的降低情况。

小结

    大多数因蓄意自伤而接受治疗的病人，最初会送到综合性医院就诊，他们自我伤害的方式通常是幅度和自我损伤。虽然有很多治疗方案可供选择，如，问题解决疗法、认知行为疗法、深入及密集疗法和家庭疗法，但由于蓄意自伤这对治疗很不配合，因此，事后护理存在一定的难度。对蓄意自伤者的干预研究还比较少。这些研究还存在方法上的问题，如果多的使用“所有年龄”和成人样本。结果，对那些蓄意自伤又不需要住院护理的青少年来说，那种事后护理最优效果研究者还没有达成一致意见。

    两篇系统性综述考察了社会心理和药理敢于对蓄意自伤青少年的疗效。Hawton等人（1998，2001）指出，目前还没有足够的证据表明那种治疗是降低自伤行为复发率最有效的干预方法。研究发现对个体采用问题解决疗法、辩证行为疗法（dialectical behavio therapy ）、精神药物治疗（depot neuroleptic medication）和深入治疗效果比较良好。认知行为疗法对预防反复自杀行为有显著效果，然而，需要进一步的研究来证明其疗效。van der Sande等人（1997）的研究也证实了认知行为疗法对预防反复自杀行为有显著效果，但也需要进一步的研究来证明。

8  青少年自杀行为的预防

    以流行病学为基础的心理剖析研究为我们提供了自杀青少年的心理特点。人们发现研究结果对自杀预防策略的设定是很有用的。例如，Diekstra，Kienhorst，Wilds（1995）和Hawton（1996）讨论了防止年轻人自杀行为的各种方法，其中包括学校的教育方案、控制和矫正自杀的方法、减少物质滥用、媒体对自杀负责任的报道、专家服务——为严重自杀倾向的个体提供危机干预，为蓄意自伤者提供事后护理。同样，Shaffer和Craft（1999）也探讨了学校的预防措施、方法控制，媒体导向和危机热线。

学校开设的预防自杀课程

    近年来，作为预防自杀的课程计划和教育干预正引起人们的极大关注。最近，美国关于自杀防御的教育课程也逐渐增多（Garland，Shaffer and Whitle 1989）。除了美国之外，只有荷兰（Mulder，Methorst and Diekstra 1989）和加拿大（Dyck 1994）等少数其他国家提供了这方面的服务。学校的教育课程主要在于提高人们对自杀问题的意识，通过警戒信号的描述及可疑情况的汇报来促进人们鉴别新的自杀行为。教育课程还通过心理健康资源的相关信息，提高个体的应对能力。教育课程有心理健康专家和教育家进行授课，主要针对中学生、他们的父母和老师。典型的教育课程包括以下内容：

1. 青少年自杀流行病学的回顾

2. 警戒信号的描述

3. 社区心理健康资源的详细情况

4. 探讨如何引荐学生或同伙进行咨询，包括保密性问题

5. 沟通技巧、问题解决能力或压力管理的培训

       指导预防课程的理论模型不是心理健康模型，而是压力模型（Garland et al. 1989）。从这个角度来说，自杀是对极端人际关系及心理社会压力的反应。自杀同心理疾病的关系并不十分受重视，事实上，自杀的个体并不都有心理问题。对于自杀行为，我们每个人都很脆弱。课程通过这种方式希望能够让有自杀倾向的个体更可能找回自我，并降低自杀所带来的耻辱感去寻求帮助。

       然而，有些人对此课程设置存在担忧，因为他们担心这种做法会把自杀行为正常化，从而降低潜在的保护性禁忌。有时自杀行为被描述为青少年对普通压力的反应，又是自杀事件会被扩大地理解为更普遍的、更容易接受的行为。通常的做法是通过媒体呈现个案历史，这样学生就可以分辨出他们的朋友是否处于自杀的危险中。但是，学生可能会逐渐认同所描述的问题，并可能将自杀作为解决自身问题的合理方式。例如，德国在播放一个青少年自杀的纪录片之后，自杀人数迅速增加（Schmidtke and Hafner 1988）。预防自杀课程实际上帮助不了极有可能自杀的学生，因为他们都不去上学了（Garland and Zigler 1993）。

      Ploeg等人（1996）系统地回顾了青少年预防自杀课程。该综述关注于学校开设的预防自杀课程的效果，选出了11项以来访者为中心的研究来评估这些课程。对该综述的评论强调问题应该关注地更清楚些，指出改总数的目的是为了总结预防青少年自杀课程的效果。这篇综述中的文献检索在Medline、CINAHL【注：全称为Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，护理及医疗相关文献数据库，是提供给护理及同业医护专业人士、学生、教育人士、研究人员使用的权威性资源。】、PsychINFO和社会科学索引（the Social Sciences Index）1980～1995年等数据库中进行。此外，还通过手动搜索18个相关刊物上1980年之后发表的参考文献。文献的收录标准定义清楚，也比较恰当，如下所示：

1. 分配方法

2. 同意参加研究的程度

3. 混淆变量的控制

4. 资料收集方法

5. 能够进行追踪研究的被试比例

       综述中未提到作者是否尽力寻找研究中的缺失信息。由于没有包括灰色文献，出版物偏见也是一个问题。该综述对总体效应大小没有进行明确测量。作者探讨了涉及到自杀危机、自杀知识、态度、应对方式、绝望和公情的个体研究的结果。自杀知识、自杀危机和绝望因素在各研究中的一致性相当高，但态度和应对方法因素却不存在一致性。综述没有提供结果分析的详细资料。不同研究有不同测量结果，尚未将其整合。由于缺乏研究方法的详细资料，也没有讨论置信区间，所以对结果部分的评估变得十分困难。该综述得出结论认为，以往研究中没有足够的证据能支持预防自杀课程是比较好的，也没有相关的亚组分析资料。自杀行为的改变可能是值得考虑的一种有用的结果。作者认为在考虑伤害与代价问题之前，需要有更多的研究来阐述课程对青少年健康的影响。

       总之，缺乏充足的证据来支持学校开设的预防自杀课程。事实上，证据表明该课程对某些学生来说，可能既有积极影响，也有消极影响。二人和潜在的消极影响都可能导致严重的后果。对年轻男性来说，尤其如此。课程增加了人们对自杀的认识，但是课程对个体关于自杀的态度极有积极效果，也有负面效果。一项研究发现，预防自杀课程增加了男学生的绝望和适应不良的应对方式。但是研究表明如果不伴随自杀态度及行为的变化，自杀知识的增强就显得没那么重要。

       预防自杀课程给男性带来的消极影响似乎要大于女性。但不清楚是课程内容本身，还是其他因素导致了这个结果，如团体及校园环境对女性更加有利。

       Ploeg等人（1996）的综述有很多方法上的局限性，有待未来的研究进行改进。比如，有些研究没有讲被试随机分配到学习组中，而有些研究则缺乏对分配方法的解释。其他研究方法问题包括，没有控制好潜在的混淆变量、被试参与率及追踪率较低、检测工具没有很好的信度和效度、短期的追踪研究忽略了长期效果的评估。显然，为了证实预防自杀课程是否有用，需要进行更多的研究。

       因此，不仅仅是研究数据不够充足，某些数据在预防自杀课程有效性方面还互相矛盾。人们也担忧课程中对自杀的关注很可能会增加自杀行为的吸引力（Shaffer et al. 1990）。这将使得课程更加关注于心理健康问题和应对能力。

    

   筛查学校中有自杀倾向学生的方案

       对一般学生群体自杀行为的直接检测包括：直接询问学生是否有人和抑郁症状、自杀构想、自杀企图或药物滥用，有并对此保密。

       在学校中筛查有自杀倾向学生的方案目前还不是很多。一个是哥伦比亚青少年筛查方法（Columbia Teen Screen，Shaffer et al. 1996）。该方案包括了三个阶段的筛查过程。首先，在健康课上，学生要完成一个简单的自评调查问卷——哥伦比亚青少年筛选方案。有严重自杀倾向的学生就要继续完成DISC，儿童诊断访谈表（Diaggonstic Interview Schedule for Children，Shaffer et al. 2000）。第三阶段包括与临床医生面对面的访谈，一次判断是否要接受进一步的治疗或评估。此时将联系该学生的家长。高自杀倾向的学生包括那些报告有自杀意图、自杀构想、重度抑郁症或轻度抑郁症（dysthymic disorder）或有酗酒、物质滥用问题的青少年。Shaffer等人（1996）考察了哥伦比亚青少年筛查方案的有效性，发现其他人并不知道很多具有高度自杀倾向青年人所面临的问题，因此他们从来没有接受过治疗。仅有31%有重度抑郁症，26%有自杀构想以及50%自杀未遂的青少年接受了治疗。总的来说，该方案有一定的效果。其结果时，近十年来，人们一直使用着它，现在美国有45个的确也开始使用这个方案（Shaffer and Craft 1999）。

    

   武器的控制   

       关于武器控制研究的数量非常少，其结果表明，武器控制对自杀行为的降低是微不足道的。例如，Cummings等人（1997）调查了枪支管理法规对15岁以下儿童因枪支使用而死亡的影响，结果发现，法规并没有导致强制自杀率的下降。

    

   危机干预中心

       危机干预中心提供24小时的热线服务，以及其他心理健康或社会工作机构服务的引荐介绍。中心的基本理念认为，自杀行为通常与危机状态有关，此时个体陷入生或死的矛盾中。人们具有人际交流的基本需要，这通常表现为他们临死前的“呼救”。危机干预服务始于20世纪60年代早期，当时建立了伦敦的撒玛丽亚会（the Samaritans in London），以及位于洛杉矶市的第一个危机干预中心。这些组织机构可以调节自杀者压力情境下的心理状态，给他们带来积极的效果。但是，研究指出他们对降低社区的自杀率收效甚微（Apsler and Hodas 1976；Bleach and Chairborn 1974；Miller et al. 1990）。

       对危机干预中心的评估主要看它是否能够拖住想要自杀的高危人群，以及是否能够阻止他们的自杀行为（Brigde et al. 1977；Dew et al. 1987；Lester 1972）。Dew等人（1987）对此进行了一项元分析，结果发现，危机干预中心的却能够拖住想要自杀的高危人群。但是中心能否真正减少它所在社区的自杀率还不是很清楚。

    

   减少物质滥用

       研究指出物质滥用于自杀行为之间存在高度相关。通过教育措施防止青少年酗酒和药物滥用，应该会减少自杀行为。对青少年自杀倾向者的评估应仔细检测他们是否存在物质滥用的现象，这一点很重要。物质滥用和一般性医院服务之间的紧密联系也需要逐步建立起来，以便为企图自杀、酗酒或吸毒的青少年提供专家治疗。

    

   更加负责任的媒体报道

       一些证据指出，媒体对自杀戏剧化的报道或记录会助长青少年的自杀行为。Diekstra和Garnefski（1985）认为青少年自杀行为的增多是由于媒体对自杀频繁地正面报道。因此，媒体应该清醒认识到这一点，作出负责任的报道，例如在报纸或电视上不要具体描述自杀的方法。同样重要的一点是，含有自杀行为内容的节目应附有热线服务电话，同样策划此类节目时应该寻求专家的意见。

       关于媒体报道方面，世界卫生组织（the World Health Organisation，简称WHO，1993）提出许多观点来帮助预防自杀行为。世界卫生组织认为，媒体应该避免耸人听闻的自杀报道，自杀事件不能等在报纸的头版，不能配有图片，自杀行为不能被描述为解决问题的合理方式，文章中应该呈现求助机构的地址和电话号码，如热线服务电话和撒玛丽亚会。这些建议现在已经被广泛接受，也被大量的自杀预防机构所采纳，如国际自杀预防协会（the International Association of Suicide Prevention），美国自杀学协会（the American Association for Suicidology），以及德国、奥地利和瑞典的自杀预防协会。

    

   反复自我伤害的预防

       蓄意自我伤害常常成为应对压力的习惯性方法，最常见的就是割伤自己。许多策略对防止割伤自己可能会有帮助，包括：理解、最小化、转移注意力、避免、阻止和谈话等方法。理解个体为什么以及什么时候自伤非常重要；最小化降低了蓄意自伤行为的严重性，如割伤一个小伤口，而不是一个大伤口；对于某些个体来说，通过作其他事情可以有效地转移他们对自伤行为的注意力；其他人则会避免有效技术的可获得性，比如房间内没有剃须刀片或其他利器。相反，对于曾经自伤的人来说，将自伤工具视为自伤的提醒物不再使用而加以保留，可能也有效果；和一个“安全”的人交谈也会有所帮助。

    

   小结

       我们能找到许多防止青少年自杀行为的方法。如，学校的教育课程，筛查学校中有自杀倾向学生的方案、对自杀方法的控制、减少物质滥用、媒体方针和危机干预热线。然而有些方法的有效性还值得探讨。学校的教育课程机会对青少年自杀行为带来有力的影响，也可能带来危害。因此，需要更多的研究来考察其效用。一般说来，谨慎检测自杀行为的预测源可能使更好的方法。

    

    

    

    

   9  研究展望

       本书收集了有关青少年蓄意自我伤害的信息。具体来说，它提供了青少年自杀行为的普遍资料，探讨了自杀的危险因素、检测工具、自杀后果和自杀行为的管理及预防。这些信息得到相关研究论文的评论支持，包括事后护理的有效性及其后果、监测有自杀倾向个体的工具、各种精神障碍与自杀之间的联系以及儿童到成人的追踪研究。

    

   总结

       人们越来越意识到，关于青少年自杀行为的研究还存在着许多重要的问题。对于自杀行为描述，涌现了许多不同的术语。例如，蓄意自我伤害、自我损伤行为、企图自杀、准自杀、割伤自己、服毒等，这给研究带来极大的混乱。自杀行为还被描述成自杀意图，这也引起了很多争议。定义术语的不同方式部分导致了流行病学研究的混乱。数据收集和编码方式的不一致，判定自杀死亡的主观性，以及很多自杀者都没有寻求紧急救助服务的事实，都意味着蓄意自我伤害的普遍数据存在问题。因此，所获得的数据可能低估了问题的严重性。对确认蓄意自伤及其不同类型行为表现的规范化标准进行不断完善，将能够改进流行病学和其他研究的数据质量。虽然可以用DSM（美国诊断与统计手册）和ICD（国际疾病标准编码）系统进行判定蓄意自我伤害，但是目前这两个系统还不能提供鉴别自伤的诊断标准。

       许多生物因素、心理因素和社会因素都会导致自杀行为的出现。例如，问题解决能力的缺乏、冲动、绝望感、愤怒和敌意、精神疾病、家庭特征（如单亲家庭和糟糕的家庭关系）以及媒体。人们假定自杀原因有多种危险因素综合而成。许多研究关注与自杀行为和精神很短之间的关系。结果发现，青少年自杀行为同抑郁、物质滥用和行为障碍存在相关。大量数据也指出，报纸对自杀行为的报道促进了青少年自杀行为的增长。

       关于自杀原因的研究在结果上都比较一致，但是很多研究都存在方法上的问题。即样本容量小、资料收集方法的局限性，以及研究结果缺乏可推广性。即使在高危人群中，自杀行为相对还是比较少，因此样本容量小会导致研究的结果出现偏差（Hawton and van Heeringen 2000）。进行大样本的纵向研究非常重要，它可以为我们提供更多有力的信息。尽可能多地了解不同危险因素造成的影响，这对治疗也有所帮助，例如，是否存在共病现象发展的时间模式（Hawton and van Heeringen 2000）。媒体应该弄清楚自杀行为和心理健康之间的关系，之后再提供相关与自杀行为负责任的报道，并应该提供帮助信息。心理剖析法为自杀的危险因素研究提供了大量资料。然而，通过这种方法获得数据的数量和质量比较有限。这也意味着能够考察的因素很有限，例如，这种方法无法考察导致自杀或自杀其他的潜在心理机制，生物学因素的考察也受到限制。而对严重自杀未遂的调查将会解决这些问题，自杀的思维过程也可以通过追踪患者加以了解。通过这种调查方式，研究这就可以对影响自杀的生物因素、心理因素和社会因素进行研究。但这里又出现了另一个问题，即何为“严重”的自杀意图，这还需要制定严格的标准进行评定。

       过去十年来，人们对青少年自杀企图的评估发生了浓厚的兴趣。因此，研究者发展出了大量的监测工具来鉴别有自杀倾向的青少年。最近，研究者更多关注于如何研发新的评测工具，而不是单纯评估现有工具的有效性（Goldston 2000）。更重要的是需要用前瞻性设计来考察已有工具的预测效度和区分效度。然而，鉴别有自杀倾向青少年的筛选工具不能作为危机评估唯一的、主要的方式，而应该在青少年的临床工作中提供有用的辅助信息。

       大多数蓄意自伤的患者会先被送到综合性医院接受治疗，比较常见的自伤方式是服毒和自我损伤。对于这些患者有很多治疗方案可供选择，如，问题解决疗法，认知行为疗法，渗入及密集疗法和家庭疗法。由于蓄意自伤者的不配合，事后护理存在一定的难度。对蓄意自伤青少年的干预研究还比较少。使用问题解决疗法、辩证性为治疗、精神药物治疗和深入治疗进行个体研究可以获得较为满意的结果。认知行为疗法对反复自杀行为有显著的预防效果（Hawton et al. 1998，2001；van der Sande et al. 1997）。由于研究方法上还存在问题，因此需要进一步的研究来作出确切的结论。研究样本容量小，使用“所有年龄组”或成人样本，这都限制了将研究结果推广到青少年群体中。此外研究对治疗内容的描述比较糟糕，尤其是在对照条件中。其结果是，对蓄意自伤着采取哪些类型的事后护理目前还无法达成一致。因此，现在需要的事进行大样本研究，在多个中心或多个国家收集更多的数据资料，才能够将结果进行广泛的推广。

       年轻人会因为自伤行为接触到许多不同的专业人士，也需要不同机构、部门对其提供护理，包括急救室的医生和护士、精神科医生、儿科医生和心理学家。跨学科的交流和合作将有效地促进临床实践，从而更好地为自伤青少年提供服务。一般性医院服务和事后护理要根据推荐的标准来提供。为蓄意自伤者提供服务时，应该以当地机构的需要屁股为基础确定相关资源，也要考虑在全国范围内的相应地位。医护人员根据评估为自伤者提供及时的、长期的身心护理，此外，住院和继续治疗也要满足自伤者的需要。

       对于实施非致命自伤行为的儿童青少年，其未来的个人发展尚不清楚。研究指出，蓄意自伤者的自杀率和自伤的复发率都呈上升趋势。一小部分研究指出自伤者后期会出现人格障碍，如反复性分离，缺乏社交技巧和同伴关系不良。然而专门追踪自杀未遂儿童和青少年到成年的研究较少，从而限制了结果的可推广性。防止青少年自杀行为的方法包括：学校开设的教育课程、筛查学校中有自杀倾向学生的方案、对自杀方法的控制、减少物质滥用、媒体方针和危机干预热线。然而这些方法的有效性还值得探讨。例如学校的教育课程机会对青少年自杀行为带来有利的影响，也可能带来不利的影响。因此，需要更多的研究来阐明其有利的成分和有害的成分是什么。有证据表明，谨慎检测自杀行为的预测源可能使更好的方法。检测预测源又为自杀行为的预防带来了重要的问题：是针对一般人群还是针对高危人群。Hawton和van Heeringen（2000）提出了一个综合性的方法，一方面，对导致一般人群自杀危机的因素进行预防，如控制媒体对自杀行为及方法的描述；另一方面，对高危人群进行干预，比如企图自杀者或患有共病心理健康问题如抑郁症的患者。

    

   重要信息

       本书中，我们向大家展现了一些在青少年自杀行为领域中的重要信息。

• 目前，对自杀属于的使用上没有达成一致，存在极大混乱。

• 还未形成诊断标准来评定蓄意自我伤害或自杀行为。

• 普遍数据低估了每年蓄意自伤青少年的人数

• 自杀行为同抑郁、物质滥用和行为障碍存在相关，但缺乏扎实的研究来证实。

• 有大量评测工具鉴定有自杀倾向的青少年。但是这些工具只能在青少年的临床工作中提供有用的辅助信息，而不能作为评估危机的唯一、主要方式。

• 蓄意自伤会导致自杀率和蓄意自伤复发率的增加。但较少有研究专门追踪自杀未遂而通道青少年到成年，即非致命蓄意自伤给儿童和青少年带来的长期后果还尚不清楚。

• 由于缺乏足够的证据提供不同治疗干预有效性的确切情况，因此为蓄意自伤青少年提供哪种类型的事后护理还无法达成一致。

• 有大量的方法可以预防青少年的自杀行为，但缺乏足够的研究证据支持学校开设的预防自杀课程。在学校一般人群中谨慎地对自杀预测源进行系统检测，获将一般人群与高危人群结合起来综合考虑可能更有意义。

   

  将来的研究

      虽然在过去的十年里进行了大量关于青少年自杀和蓄意自杀的研究，但是这一领域仍然需要更多的研究。未来的研究需要：

• 进一步评估现有检测工具鉴别有自杀倾向儿童和青少年的有效性。

• 考察急救室的医护人员对自杀未遂者提供最初治疗时，其管理对自杀未遂者造成的影响。

• 进一步了解为什么许多患者离开医院而不愿完成治疗的原因，以此提高治疗的配合度。

• 调查哪一种心理治疗干预最有效。

• 辨别出那种学校教育与方可成有用。

• 考察自杀行为同抑郁、药物滥用和反社会行为之间的关系。

• 对自杀未遂青少年进行追踪，以了解蓄意自伤给他们的日后发展带来的后果。

      总的来说，研究需要增加样本容量，并要特别关注青少年群体。成人研究结果不能推广到青少年群体中

   

  。

   

   

  附录

      循证的治疗时间被定义为“认真细致，清除而又明确地利用当前资料，选择对患者最佳的治疗方案”（Sackett et al.1996）。它包括发现、检验新的治疗方案，并将其整合到患者提供的服务和护理中去，以便充分位患者服务（Ramchandani，Joughin and Zwi 2001）。FOCUS是一项儿童青少年心理健康工程，只来促进儿童心理健康服务中（child and adolescent mental health services，CAMHS）循证的实践活动。FOCUS出版了大量循证刊物，这些刊物回顾现有文献资料，并对研究做出评论，以提高CAMHS不同主题领域中研究基地的质量。本书以此为宗旨。为了发表像本书一样的循证出版物，或在与你自身专业相关的主观领域中进行循证研究，你需要准备以下四个阶段：

1. 搜索需要的文献资料

2. 制定标准只包含那些与特定主题领域相关的论文

3. 建立研究类型

4. 制定相应标准对文章进行评论，确定研究的质量

    

   文献检索

       最初检索的最佳数据库由Medline和PsychINFO。其中Medline可检索4000多种期刊，包括护理学、精神病学、心理学、生物化学和健康护理管理；PsychINFO可检索的领域包括心理学、医学、精神病学、护理学、社会学、教育学、药理学、生理学和语言学。其他一些公司也开发了数据库进行补充，如Ovid技术公司的OVID数据库和美国银盘公司（Silver Platter Information）的WinSPIRS数据库，这是最常见的两个数据库【注：美国Ovid技术公司是世界知名的医学数据库提供商，该公司于2001年6月与银盘公司合并，组成全球最大的数据库出版公司。——编者注】。再Cochrane图书馆进行检索也很重要，Cochrane图书馆包括Cochrane系统评价资料库（Cochrane Database of Systemtic Reviews，CDSR）、疗效评价文摘库（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE）、Cochrane临床对照试验注册资料库（Cochrane Controlled Trials Register，CCTR）和Cochrane系统评价方法数据库（Cochrane Review Methodology Datebase）。

       为了进行有的放矢的恰当检索，首先要定义调查对象的群体或类别（年龄、性别、诊断等等），对他们实施的干预以及期待的结果，这一点很重要。例如，“社会心理干预是否减少了青少年蓄意自我伤害的复发率（行为）？”

       有两种检索文章的方法：正文文字检索和所谓的医学主题词（Medical Subject Heading，“MeSH”）检索。

       如果使用正文文字检索，数据会按照所输入的确切字符进行检索。所以需要考虑检索问题的所有可能说法和术语，以及描述问题的每个组成部分（主题、群体、干预和结果）。例如，蓄意自我伤害可以用“自杀未遂”、“自我伤害”、“准自杀”和“自我损伤行为”等术语来表示。青少年也可以被描述为“年轻人”和“少年”等。

       检索结果会提供给你含有搜索词的参考文献。当输入检索字词时，逻辑运算符的作用很重要。逻辑运算符可以组合关键词，如，“和”（and）这个词把不同的主体连接在一起，使得检索更加集中，这样搜索出来符合条件的文章就不会那么多。输入检索词组如“蓄意自我伤害和青少年”，就会检索范围圈定在既提到蓄意自我伤害，又提到青少年群体的文章中。输入“或”（or）则会扩大你的检索范围，如输入“蓄意自我伤害或自杀未遂”将会检索到蓄意自我伤害的文章，或者是自杀未遂的文章，或者既有蓄意自我伤害也有自杀未遂的文章。而另一个逻辑运算符“非”（not）应小心使用。“非成年人的青少年”这个词就会排除所有关于成人的文章。截断（Truncation）是另一种重要工具，他指的是输入词语（random*），数据库会检索出含有“randomised”、“randomized”、“randomization”和“randomization”词组的文章。值得注意的是，Silver Platter和OVID使用的是不同符号，Silver Platter用“*”，而OVID用的是“$”。

       Medline和PsychINFO也可以通过主题词进行有效地查找。输入一个词语，通过将相关词语或概念聚合成组，从而提供期刊中的主题词索引信息。Medline和Cochrane使用的主题词称为MeSH，包含了17000个名词，每个次分别代表文献中的一个概念。对Silver Platter来说，MeSH标题可以通过检查主题词或使用“建议”选项进行识别。而OVID，则通过“映射”程序（a "mapping" procedure）来识别MeSH标题。如果找不到与检索主体相匹配的MeSH标题，则需要用正文文字进行查询。

       我们也可以通过已有的检索策略来进行检索，这可以识别某一主题领域中特定种类的研究。例如，本书使用了已有检索策略来识别和随机对照试验（见研究治疗章节中对不同研究设计的解释）。Cochrane协作网（the Cochrane Collaboration）研发出大量的检索策略便于研究者进行查找，只需要简单输入关键词并在必要时增加与相关的词语即可。值得注意的是，很多数据库由不同的公司所研制，所以在监所示要根据不同公司的要求键入不同的检索命令。Ovid技术公司的OVID数据库和银盘公司的WinSPIRS数据库业提供了一些检索策略。见例A.1至A.5

   ------------------------------------------------------------------------------

1. (subject search strategy)

2. (TG=Amimal)not((TG=HUMAN)and(TG=ANIMAL)

3. #1 not #2

4. REVIEW-ACADEMIC in PT

5. REVIEW-TUTORIAL in PT

6. META-ANALYSIS in PT

7. META-ANALYSIS

8. SYSTEMATIC* near REVIEW*

9. SYSTEMATIC* near OVERVIEW*

10. META-ANALY* or METAANALY* or (META ANALY)

11. #10 in T1

12. #10 in AB

13. #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #11 or #12

14. #3 and #13

------------------------------------------------------------------------------

1. meta.sb.

2. synthesis.ab

3. literature.ab.

4. randomized.hw.

5. published.ab.

6. meta-analysis.pt.

7. extraction.ab.

8. trials.hw.

9. controlled.hw.

10. medline.ab.

11. selection.ab.

12. sources.ab.

13. trials.ab.

14. review.ab.

15. review.pt.

16. articles.ab.

17. reviewed.ab.

18. english.ab.

19. language.ab

20. comment.pt.

21. letter.pt.

22. editorial.pt.

23. animal/

24. human/

25. #23 not (#23 and #24)

26. (YOUR SUBJECT TERMS)

27. #26 not (#20 or #21 or #22 or #25)

28. or/#1-19

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. medline.ab.

2. comment.pt.

3. letter.pt.

4. editoral.pt.

5. animal/

6. human/

7. #5 not (#5 and #6)

8. (YOUR SUBJECT TERMS)

9. #8 not (#2 or #3 or #4 or #7)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.pt.

2. CONTROLLED CLINICAL TRIAL.pt.

3. RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS.sh.

4. RANDOM ALLOCTION.sh.

5. DOUBLE BLIND METHOD.sh.

6. SINGLE-BLIND METHOD.sh

7. or/#1-6

8. ANIMAL.sh not HUMAN.sh.

9. #7 not #8

10. CLINCAL TRIAL.pt.

11. exp CLINICAL TRIALS

12. (clin$ adj25 trial$).ti,ab.

13. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25(blind$ or mask$).

14. PLACEBOS.sh.

15. placebo$ti,ab.

16. random$.ti,ab.

17. RESEACH DESIGN.sh.

18. or/#10-17

19. #18 not #8

20. #19 not #9

21. COMPARTIVE STUDY.sh.

22. exp EVALUATION STUDIES

23. FOLLOW UP STUDIES.sh

24. PROSPECTIVE STUDIES.sh.

25. (control$ or prospective$ or 26. or/#21-25

26. #26 not #8

27. #26 not (#9 or #20)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. (Subject search strategy)

2. (TG=ANIMAL) not (TG=HUMAN) and (TG=ANMIAL))

3. #1 not #2

4. RADOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT

5. CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT

6. RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS

7. RANDOM-ALLOCATION

8. DOUBLE-BLIND-METHOD

9. SINGLE-BLIND-METHOD

10. CLINICAL-TRIAL in PT

11. explode CLINICAL-TRIALS/ALL SUBHEADINGS

12. (clin* near trial*)in TI

13. (clin* near trial*)in AB

14. (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)

15. (#14 in TI) or (#14 in AB)

16. PLACEBOS

17. placebo* in TI

18. placebo* in AB

19. random* in TI

20. random* in AB

21. RESEARCH-DESIGN

22. TG=COMPARATIVE-STUDY

23. explode EVALUATION-SUTDIES/ALL SUBHEADINGS

24. FOLLOW-UP-STUDIES

25. PROSPECTIVE-STUDIES

26. control* or prospectiv* or volunteer*

27. (#26 in TI) or (#26 in AB)

28. #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9

29. #10 or #11 or #12 or #13 or #15 or #16 12.(clin* near trial*) in TI or or #17 or #18 or #19

           #20 or #21

30. #22 or #23 or #24 or #25 or #27

31. #28 or #29 or #30

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    本书所采取的已有检索策略，是由Cochrane协助网通过Silver Platter技术为Medline和PsychINFO数据库研制出来的，用于识别系统性综述、元分析和随机对照试验。表A.1显示了在Medline数据库中根据检索策略对系统性综述和元分析进行检索的结果（Silver Platter）。检索结果本身表明了编号、检索到的记录数以及检索条件。因此，表中的数字可以这样解释：在A.1中，第4行，表明在Medline数据中根据“自我伤害”的检索要求，找到285条记录。这种检索方法可提供127项与检索标准相匹配的研究。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

编号    记录数          检索条件

1.     137             Deliberate self harm

2.     3049             uicide,-Attempted  all subheadings

3.     102             Deliberate self-harm

4.     285             self harm

5.     223             self-harm

6.     156             parasuicide

7.     114             self destructive behav*

8.     310             self-injurious behav*

9.     937             suicid* behav*

10.     310             self injury

11.     4292            #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10

12.     304658          adoles*

13.     2220            young people

14.     441             young person*

15.     3956            teen*

16.     305990          #12 or #13 or #14 or #15

17.     1696            #11 and #16

18.     814751          (TG=animal) not (tg=human) and (tg=animal))

19.     1696            #17 not #18

20.     41537           review-academic in pt

21.     371190          review-tutorial in pt

22.     4704            meta-analysis in pt

23.     6034            meta-analysis

24.     2217            systematic* near review*

25.     159             systematic* near overview*

26.     6910            meta-analy* or metaanaly* or (meta analy*)

27.     2924            #26 in ti

28.     4641            #26 in ab

29.     420433          #20 or #21 or #22 or #23 or #24 or #25 or #27 or #28

（检索策略见例A.1）

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

编号    记录数          检索条件

1.     76              deliberate self harm

2.     1202             uicide,-Attempted  all subheadings

3.     54              delberate self-harm

4.     153             self harm

5.     121             self-ham

6.     49              parasucide

7.     41              self destructive behav*

8.     146             self-injurious behav*

9.     403             suicide* behav*

10.     128             self injury

11.     1753            #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10

12.     119575          adoles*

13.     1027            young people

14.     183             young person*

15.     1716            teen*

16.     120146          #12 or #13 or #14 or #15

17.     679             #11 and #16

18.     300506          (TG=animal) not (tg=human) and (tg=animal)

19.     679             #17 not #18

20.     36738           RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT

21.     8543            CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT

22.     0               RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS

23.     5373            RANDOM-ALLOCATION

24.     13829           DOUBLE-BLIND-METHOD

25.     2299            SINGLE-BLIND-METHOD

26.     76443           CLINICAL-TRIAL in PT

27.     19059           explode CLINICAL-TRIALS/ALL SUBHEADINGS

28.     3430            (clin* near trial*) in TI

29.     16120           (clin* near trial*) in AB

30.     18139           (singl* or doubl* or trebl*) near (blind* or mask*)

31.     12686           (#30 in TI) or (#30 in AB)

32.     2383            PLACEBOS

33.     2256            placebo* in TI

34.     15068           placebo* in AB

35.     8701            random* in TI

36.     58885           random* in AB

37.     4722            RESEARCH-DESIGN

38.     148435          TG=COMARATIVE-STUDY

39.     67388           explode EVALUATION-STUDIES/ALL SUBHEADINGS

40.     499652          FOLLOW-UP-STUDIES

41.     39111           PROSPECTIVE-STUDIES

42.     347183         control* or prospectiv* or volunteer*

43.     258696          (#42 in TI) or (#42 in AB)

44.     52457           #20 or #21 or #22 or #23 or #24 or #25

45.     135291           #26 or #27 or #28 or #29 or #31 or #32 or #33 or #34 or #35 or #36 or #37

46.     447124          #38 or #39 or #40 or #41 or #43

47.     494054          #44 or #45 or #46

（检索策略见例A.5）

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    一旦获得检索结果，我们可以独立评估检索结果中各研究的相关性，并作进一步筛选。值得注意的是，除了在Medline和PsychINFO中检索之外，研究者还核对文章的参考文献目录，一面有遗漏的期刊资料。在进行文献检索时，如果检索出循证研究，应该对其质量进行评估。

研究质量

    研究证据具有等级层次，高等级的系统性综述和元分析组成了最佳的可获得证据，因此位于最高等级。而通过个案研究和个人观点形成的证据耐受性不够强，位于登记的最底层。证据的等级层次可通过例A.6来表示。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

系统性综述和元分析

随机对照试验

同期群研究（cohort studies）

案例对照研究

案例系统分析（case series）

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    系统性综述使用系统化标准列举并评价相关证据，这样可减少错误和偏差。元分析将已有的研究结果进行整合并重新分析，这些研究非常类似，耐受性也很高。通过这种方法，有可能对所研究的问题获得可靠的整体情况。随机对照试验是将被试随机分配到治疗组或对照组中，并通过必将两组的差异来判断治疗干预是否有效。同期群研究经常采用前瞻性流行病学研究的形式。该研究使用两组被试，根据他们参与治疗或面对危险的不同暴露程度而分组。然后对结果进行评估，判断暴露程度和结果之间的关系，也可以回溯地进行同期群研究。按理对照研究一般是回溯性研究，用于调查疾病的原因。按理对照研究对患病被试和正常被试进行比较，并记录假想危险因素造成的差异。案例系列分析属于非控制的观察研究，但仅对一个被试进行干预并考察其治疗结果。个案研究也使非控制的观察研究，但仅对一个被试进行干预并考察其治疗结果（英国国家健康服务评价与传播中心，Report 4 1996；Cochrane协作网手册1996）。

选择论文标准

    一旦建索道所需要的文章，虽然数量上有所减少，但仍然需要根据相关程度进行进一步筛选。例如，若考察青少年群体，就会获得与本书同样的检索结果；如果考察的目标人群年龄范围从青少年早期到19岁，就要删除包括24岁青少年的研究；如果只考察试验结果，比如使用了对照组或对自杀症状不同水平，如企图自杀者和自杀构想者进行组内比较。其他研究都要删除。最后，研究还限于在最近十年内进行的。并用英文书写。包含标准和排除标准一般有研究者进行确定，根据工作的要求，或宽泛或具体。

评论性论文选择标准

    为了确定所建索道的研究的质量，需要对论文进行有效的评论。研究者编制了大量的评价工具，因为不同的问题需要根据所使用方法的类型进行陈述。表A.3~A.7显示了可获得的不同类型的评价工具。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

（改变咨循证心理健康中心的材料）

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------