四、人员组成
由国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门组成若干飞行检查组联合开展飞行检查,实行组长负责制,每组人数控制在40人以内。
(一)检查人员(约30人)。
1.组长(1人)。由参检省份医保局分管基金监管或稽核稽查工作的领导担任,全面负责飞行检查工作。
2.副组长(约4人)。由参检省份医保局指定1名熟悉基金监管或稽核稽查的处级干部担任,财政、卫生健康、中医药等部门也可各指定1名处级干部共同担任副组长,协助组长开展飞行检查工作。
3.专业人员(约25人)。参检省份医保局从本地行政、经办机构中抽调15名左右业务骨干,财政、卫生健康、中医药等部门共抽调10名左右医疗专家和工作人员,负责现场检查、调查取证、沟通反馈、线索移交等。
(二)督察联络人员(约3人)。
1.督察员(1-2人)。由国家医保局和有关部门司处级干部担任,负责监督指导飞行检查组依法依规开展检查工作、研究决定飞行检查重大事项。
2.联络员(1-2人)。由国家医保局机关人员担任,负责协调开展飞行检查工作。
(三)第三方机构人员(约7人)。
由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员,负责数据筛查分析等工作。
五、组织实施
通过抽签方式确定参检和被检省份,其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。除此之外,国家医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。视情况,邀请新闻媒体参与宣传报道。
(一)工作准备。
1.确定被检地市。飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市,也可根据举报问题线索、智能监控疑点数据等指定。
2.制定实施方案。由组长牵头制定,方案需明确检查内容、检查方式、人员分组、实施步骤等。
3.加强数据分析。结合检查重点,提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等,开展前期筛查分析。
4.开展动员培训。现场检查前,组织全体检查人员学习熟悉当地医保政策,并就执法程序、检查重点、职责分工、工作纪律等进行培训,确保检查标准化、规范化、精细化。
(二)现场检查。
1.明确检查对象。根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象,并在飞行检查启动会上公布。
2.实施现场检查。向被检机构宣读并送达现场检查通知书后,根据实施方案开展现场检查。
3.执行反馈移交。在充分听取并研判被检机构和被检地区医保局意见基础上,形成客观、公正的书面反馈意见。同时,完成数据的归集和清理,并将检查资料移交被检省份医保局进行后续核实处理。