防止青少年自我伤害

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    人们总是在极度生气、悲痛和低自尊时表现出自我伤害行为。蓄意自我伤害是惩罚的一种形式，是个人的负面情感在躯体上的表现。这种躯体表现有可能与绝望相关，甚至由绝望而导致。

    自杀研究中最具挑战性、最困难的领域之一是发现自杀的原因。循证研究尤其如此，因为科学研究只能从那些可推断的原因中找出导致自杀行为的原因。

    许多文献资料确认并探讨了影响自杀的危险因素。然而，其因果关系所基于的假设是：危险因素相互之间存在相关，还没有确认那些因素是原因。Beautrais（1998）讨论了自杀行为研究中的方法问题，并得出结论认为此研究领域中还存在着很多问题，以至于可以在青少年自杀的任何领域中去检验研究的因果关系。Beautrais认为正是由于设计方案存在的问题，所以我们无法得到可靠明确的结论。然而，试验结果表明有些危险因素确实起到了相当重要的作用。

    虽然要加强对资料的收集，以便更好地理解危险因素之间相互作用的复杂性，但是许多研究的一致性结果也为判断影响自杀的因素提供了证据（Beautrais 1998）。证据表明，自杀行为是个体身上各种弱点的综合结果，而不仅仅是对单一紧张性刺激的反应。因此，没有哪一种危险因素是导致自杀的原因。自杀行为是一系列紧张性刺激的累积，作用在那些适应力比较差，而保护因子有比较少的人身上产生的后果。

    实际上，人们会许多原因产生压力，如恐吓、丧亲、住房问题、虐待、种族、文化或宗教问题、成长问题、金钱、适应的压力、性体验、交友问题、求学或工作压力等。如果这些问题在同一时间发生，就会夺得不堪重负。如果个体已经感到很脆弱了，那么他们将难以应对。

    导致自杀的原因和相关因素包括：疾病（心理或身体疾病，包括吸毒和酗酒），个人因素（社会支持和对自杀的态度），生活压力（失业、丧亲），广阔的文化环境（经济气候和文化态度的变化），自杀方式的获得途径（容易采取致命的自杀方法）（Charlton，Kelly and Dunnell 1993）。

    造成非致命性自杀行为（蓄意自我伤害/自我损伤）的因素包括：

• 父母问题（犯罪、对福利的依赖）

• 在破裂家庭中成长（当地权力机构的监护、父母婚姻问题、如分居或离婚）

• 家庭关系问题

• 儿童的心理健康问题（绝望、抑郁）

      近30年来心理剖析法被广泛用于调查自杀者的心理和社会心理特征。此方法最初用于成人，但后来逐渐被用于青少年的研究中（Brent et al. 1988b；Marttunen et al.1991；Shafii et al. 1985；Shafii et al. 1988）。美国以采用这种方法进行大量的研究。结果表明，青少年及儿童自杀的危险因素包括精神障碍（特别是情绪障碍和心境障碍）、先前的自杀尝试、药物滥用及酗酒（Shaffer et al. 1996；Shafii et al. 1988）。但英国的青少年研究还未采用心理剖析法（如Houston Hawtn and Shepperd 2001；Shaffer 1974）。

   

  自杀模式

      心理动力学方法

      研究指出一些心理机制可能会导致自杀危机。研究者提出了心理动力模型，并探讨了各种人格变量和认知因素。虽然弗洛伊德没有专门写过自杀问题的文章，但在他那极具影响力的《悲伤和忧郁症》（Mourning and Melanchilia，1917）一文中比较了因失去挚爱亲人而导致重度抑郁和正常的悲伤体验之间的差异。弗洛伊德相信绝大多数人可以应对这种情况，但较脆弱的个体则无法忍受丧亲之痛，由此可能产生一系列的愤怒。

      这会产生矛盾的心态，个体通过内化保持着挚爱亲人的意象，并成为自我的一部分。这种无法对挚爱亲人表达的愤怒之情逐渐变成了自责和对自己的伤害。Stillion和McDowell（1996）还强调了弗洛伊德后来所写文章中的相关问题。弗洛伊德提出生命的两种力量——生的本能（Eros）和死的本能（Thanatos），它们出于恒定的动态平衡中。生的本能是生命的力量，增强生存的动力，而死的本能则本认为是死的动力。这两种力量在人的一生中不断地互相作用。来自潜意识的恐惧感和体验抑制了人的成长和发展，它威胁着生的力量，于是死的本能战胜了生的本能。因此，弗洛伊德把自杀理解为内心矛盾冲突的结果。其他研究者像Zilboorg（1937）等人进一步发展了弗洛伊德的观念，提出包括复仇、恐惧、怨恨和逃避的幻想都会导致自杀，并指出绝大多数的自杀行为都是冲动的表现。事实上，很多后期的实验研究也证实了相当多的心理动力理论的早期观点。

      自杀行为的“痛苦呐喊”模式

     Willians（1997）提出了“痛苦呐喊”（“Cry of Pain”）模式。他假设个体要尽力逃脱让他们感到“挫败”的情境。这种挫败感可能来自于外部的影响，如失业、工作压力、人际关系差或内心冲突。个体认为他们被现在这样的情境中而无法逃脱，而且没人可以帮助他们。因此，“痛苦呐喊”模式描述的是情境的组合：一方面个体既感到挫败，却无法逃脱；另一方面个体又可以获得伤害自己的机会。

      这种模式既揭示了非致命的自我伤害，也揭示了更致命的自杀行为和自杀。它认为个人对压力情境的“脱离电位”（“escape potential”）很敏感。因此，不太严重的自我伤害代表了重建逃离线路的尝试。更严重的自杀行为和自杀即遂可以视为一次“痛苦呐喊”，是个人觉得无路可逃，而且没有获救的可能是所采取的行为。在这种情况下，个人感到彻底被“击败”了。这种模式强调自杀行为是被组合情景诱发出一种“反应”，而不是一种“交流”，是渴望获得解救的呐喊。

   

  个性特点危险因素

      问题解决能力

      缺乏解决问题的技巧是试图自杀的成年人的心理特点（McCleavy et at. 1987；Schotte and Clum 1987）。如果自杀行为被视为与无法摆脱现状的感觉相关联，那么问题解决能力的损伤就会在其中起到重要的作用。实际上，一些研究发现，自杀者问题解决能力与对照组相比有很大差异。比如说，那些用药过量的青少年就很缺乏问题解决的技巧，他们通畅问题定位很差，而且对问题出现明显情绪不良反应（Sadowski and Kelly 1993）。Rotheram-Brous和Trautman（1990）对那些服毒青少年的研究发现，他们问题解决的可供选择方案更少，更加集中于问题本身而不是关注潜在的解决方案和更充满希望的思维方法。类似的，Orbach，Bar-Josephv和Dror（1990）发现，那些伤害自己的青少年倾向于依赖别人，解决问题时思维不够活跃，思考也不够集中。同时，和非自杀患者相比，自我伤害患者的解决途径缺少对未来的考虑。曾经有过量服用药物史，以及最近一年持续进行自我伤害的13~18岁青少年，与没有持续进行自我伤害的青少年相比，在问题解决自评以及问题解决的有效性方面得分更低（Hawton et al. 1999）

      冲动

      冲动是这些青少年的另一个特点。大量的研究结果都表明，冲动在青少年团体中是很普遍的特征，同时也是服毒者的显著特征（Kingsbury et al. 1999）。例如，Hawton等人（1982b）所作出的一项研究发现，那些因服毒被送到医院就诊的青少年，通常将服毒描述成一项冲动行为。被采访的50名青少年服毒这种有25名自述他们在服毒前考虑了不到15分钟。8名服毒者自述他们考虑的时间为15~60分钟，只有4名青少年在服用过量药物前考虑了24小时以上。Kerfoot等人（1996）也指出绝大多数服用过量药物的行为都是没有计划的，只有20%的案例证据表明青少年服毒之前曾有过3个多小时的计划。同样，Pfeffer等人（1998）的研究表明，由冲动性和攻击性行为倾向的青少年极有可能反复自杀。冲动和对自杀危险缺乏考虑也容易让儿童青少年采取自杀行为（Shafii and Shafii 1982）。

     Hawton等人（1982b）在另一项青少年自杀调查中也发现，绝大多数青少年自杀是没有计划的，其他研究发现只有25%的青少年自杀即遂者曾经有过深思熟虑。青少年自杀绝大多数是冲动的行为（Hoberman and Garfinkel 1988；Shaffer et al. 1988）。Shaffer（1974）的研究也表明冲动、完美主义、退缩倾向和疏远与人格特征有相关联。

      绝望

      研究表明，青少年和儿童的自杀行为一直都和抑郁症状和障碍有关（Kovacs，Goldston and Gatsonis 1993）。例如，Brant等人（1993b）指出青少年住院期间及接下去的6个月里被诊断出抑郁症是自杀行为的明显预兆。实际上，抑郁是青少年自杀行为的最佳预测源之一（Garrison et al. 1991）。然而，抑郁和自杀行为之间还有其它中间变量。在某些青少年患者中发现，绝望和自杀构想（suicidal ideation）于自杀行为有关（Pfeffer et al.1979）。Marciano和Kazdin等人（1994）的研究也支持了这一观点。他们发现和非自杀儿童相比，自杀儿童更加抑郁、更加绝望、自尊更低。Kashani等人（1991）也发现越绝望的儿童越容易自杀。Kerfoot等人（1996）在调查青少年服毒的相关因素时发现，这些青少年的自杀构想和绝望程度高于对照组。

      愤怒和敌意

      愤怒和敌意的相关研究表明，企图自杀的年轻人和社区对照组的被试相比，对人更充满敌意（Simonds，McMahon and Armstrong 1991）。Apter等人（1998）调查了住院的青少年精神病患者，发现有行为障碍的青少年要比重度抑郁症患者有更强烈的自杀感受。同样，Hawton等人（1982c）的研究也指出具有反社会行为的青少年其反复服毒率要高于没有反社会行为的青少年。具有反社会行为的青少年中有50%会在一年内反复过量服用药物。

      精神障碍危险因素

      心理健康问题会增加出现致命和非致命自杀行为的危险性。Beautrais，Joyce和Mulder等人（1998）对新西兰13~25岁的青少年做了一项病例对照研究，其中129名企图自杀者作为案例组成员，153名正常被试为对照组成员。该研究调查了精神疾病与青少年企图自杀间的联系，结果发现，自杀未遂中89.5%同时也患有心理障碍；54.3%有心理障碍的共病现象（comorbidity）；90.7%患有终生的精神障碍。然而，该研究也有一些方法上的问题。首先，案例组的被试比对比组的年轻得多，对于两组间存在的其他差异，如社会经济地位、背景、种族和尝试自杀的方法等问题没有采取匹配技术来进行控制，这些就可能会对结果造成影响。其次，案例组的样本来自于从急救室的就诊纪录，并需要入院观察24小时，这就限制了其结果的推广，使其只适用于很严重的青少年自杀事件。再次，需要值得注意的是数据收集的方法。该研究的数据通过访问患者本人及其他重要人员来获得。因为人们的事后回忆有一定的局限性，也会出现差错，就可能导致过高或过低地评估事件。不过，研究者也已经意识到了这一点，他们通过对其他重要任务的询问，已证实所获得信息的可靠性。在该研究中，重测法被用于检测精神病发病率的可信程度，同时在医院附近挑选人员作为对照组。除此以外，该研究还取得了与其他研究相一致的结果（Brent et al. 1988a，1993b；Mattunen et al. 1991；Shafii et al. 1988）。

      同样，Garnefski和Diekstra（1995）对12~19岁青少年做了一项病例对照研究，其中477名有自杀史的青少年作为案例组，另外477名青少年作为对照组。结果表明，没有尝试自杀的青少年可能只有“单一”种类的精神疾病问题，而企图自杀的青少年则存在“多个”精神疾病问题。他们还指出认知、情感和行为问题的数量似乎比具体的问题类型于自杀是之间的关系更为重要。这个研究也村在一些方法上的问题。首先，自评量表得到的数据没有相应的医疗记录对其进行支持。由于人们的事后回忆难免具有一定的局限性，又没有其他的信息来证实这些资料的真实性，难免会有差错。其次，患者主要是白人学生，因此无法将研究结果推论到其他种族的人群中。虽然方法上有这些局限性，但对照组的被试与案例组被试都来自同一群体，唯一的区别是对照组的被试没有自杀倾向。被试也同样根据年龄、学校、接受教育的种类和性别进行匹配。该研究样本大小适宜，研究者也承认了使用自评量表的局限性。该研究之处有自杀行为的青少年存在多种精神障碍的共病现象，这一结论在更多最近的研究中得到了证实（Houston et al.2001；Kerfoot et al. 1996）。

      越来越多的证据支持了自杀行为同抑郁、反社会行为和物质滥用有关（Kerfoot 1996）。Gould等人（1998）发现情绪、焦虑和物质滥用/物质依赖等方面的障碍都会增加自杀的风险。此外，中学生的自杀行为与认知或情感问题（如低自尊和抑郁心境）等方面有关（Clark 1993；Garrison 1998；Kienhorst et al. 1990a；Rubenstein et al.1989；Smith 1990；Smith and Crawford 1986；Spirito et al. 1989）。其他研究发现自杀行为与行为问题（如物质滥用、攻击性行为或犯罪问题）有关（Andrews and Lweinsohn 1992；Dubow et al. 1989；Garnefski，Diekstra and deHeus 1992；Kienhorst et al. 1990b；Lweinsohon et al. 1993；Smith 1990；Spirito et al. 1989）。

      心理剖析研究（psychological autopsy studies）指出在自杀的青少年中，大约90%患有精神障碍（Brent et al. 1988a，1993b；Marttunen et al. 1991；Shaffer et al. 1988；Shafii et al. 1988）。症状的诊断包括了情感障碍、物质滥用和人格障碍（Marttunet et al. 1991）。Brent等人（1993c）指出主要的精神疾病诊断有重度抑郁（43%）、行为障碍（28%）和物质滥用（27%）。同样，Shaffer等人（1996）指出常见的精神疾病诊断包括心境障碍、破坏性行为障碍（如行为障碍、物质滥用和酗酒）。然而，对于哪种精神障碍与青少年自杀之间的关系最为紧密，至今还未获得一致的研究结果。有些研究者发现物质滥用和反社会行为障碍是最常见的精神疾病诊断（Rich，Sherman and Fowler 1990；Rich，Young and Fowler 1986），而其他研究者则提出情感障碍是最常见的诊断（Brent et al.1988a；Shafii et al. 1988）。Brent等人（1993b）研究表明重度抑郁是最严重的诊断危险因素，但他们发现物质滥用和行为障碍的诊断数量也有所上升。Houston等人（2001）用心理剖析法分析了因心理问题导致的自杀行为。70.4%的被试油精神方面的疾病。情感障碍是最主要的精神疾病诊断，多于25%的被试患有人格障碍。虽然物质滥用在其他研究中较常见，但在本研究中相对来说并不常见。几乎所有的被试在自杀时面临很多问题，而心理健康问题总是导致自杀最常见的因素（占59.3%）。

      精神障碍的共病现象对自杀的青少年或企图自杀的青少年来说似乎比较常见（Houston et al.2001；Kerfoot et al. 1996）。

      抑郁

      抑郁症是蓄意自我伤害青少年中最常见的精神障碍。研究表明，伤害自己的儿童同抑郁症儿童有许多相似的特征（de Wilde et al.1993；Pfeffer 1992）。一些研究者发现蓄意自我伤害的后果与童年期抑郁症很相似（Lewinsohn，Rohde and Seely 1994），而反复蓄意自伤也经常与抑郁症的周期有关（Pfeffer et al.1993）。根据这些研究，蓄意自我伤害可以简单地概括为是重度抑郁的一种症状表现。然而Kerfoot等人（1996）却认为当发生蓄意自伤的情景中时，抑郁却有着不同的重要涵义。他们的研究表明，在蓄意自我伤害之后，重度抑郁症状常常有所缓和。

     Kerfoot等人（1996）发现，在服毒的青少年中，67%的人被诊断出重度抑郁。此外，Burgess等人（1996）对服毒的青少年进行追踪调查，发现了精神病理学中更深层次的问题：72%的青少年被诊断出患有精神障碍；48%的青少年患有重度抑郁。而且，Hawton等人（1999）的研究也表明13~18岁有过量服用药物史及最近一年反复自伤的青少年，和没有反复自伤青少年相比，其抑郁和绝望的分数更高，自尊的分数更低。目前已确认导致非致命反复自伤的危险因素包括男性性别、自杀未遂史、抑郁症状、社会技巧的缺乏和绝望（Choquet and Menke 1990；Peffer et al.1991；Sellar et al. 1990）。

     Sellar等人（1996）调查了自杀青少年的精神疾病诊断报告，结果发现52%的青少年被诊断为重度抑郁。对自杀个体信息的回溯研究估计出有70%得益于症患者结束了自己的生命。Brent等人（1993b）所作出的另一个研究发现31%的自杀青少年在死亡前三个月开始出现重度抑郁症状，41%在死亡前六个月开始出现症状，而48.3%在死亡前12个月开始出现症状。实际上，抑郁症又被称为通往自杀的“最终共同之路”（Williams and Pollock 1993）。

     Myers等人（1991）的研究支持了上述结果，他们发现抑郁的思维方式是自杀最有力的预测源之一。他们抽取了7~17岁青少年为被试，其中100名重度抑郁患者为案例组，38明精神障碍患者为对照组。该研究有扎实的方法学基础，通过KIDDIE-SADS【注：全称为The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Schoolage children，即学龄儿童的情感障碍和精神分裂症诊断。通过收集儿童和其父母的信息，综合作出诊断——编者注】与被试访谈获得研究数据。研究还检验了评分者信度（inter-rater reliability），访谈者事先不知道儿童的诊断结果。对照组的被试来自同一个群体，是没有抑郁症状的精神病人。案例组合对照组在年龄、性别、种族和社会经济地位等自变量上没有显著差异。研究者还参考了其他变量，包括诊断结果、抑郁严重程度、自杀状态（suicidality status）、共病现象、生活压力、青年自我知觉（youth self-perception）及父母因素（如诊断结果、自杀状态和一般的精神病理学）。案例组和对照组被试都来自同一所教学医院的住院和门诊病人，因此该研究的样本容量大，并增加了研究结果的可推广性。但值得注意的是，被试都来自中上层阶级的家庭，主要都是白种人，这就意味着无法将该研究结果推广到其他的人群中去。

      物质滥用

      酗酒和吸毒在企图自杀者中很常见。人们在企图自杀前或自杀期间常酗酒，这增加了死亡的可能性。无论男性还是女性在自杀过程中都发现有酗酒现象（Kerfoot 1998）。

      研究发现自杀的青少年有物质滥用史。在自杀未遂之后，物质滥用是导致后来自杀的重要危险因素。酒精和毒品特别是和青少年自杀有关，使得冲动成为决定采取自杀行为的一个因素。一项研究表明，16.7%的自杀青少年在死亡前12个月以内就开始了物质滥用，而平均值是死亡前36.5个月作用开始物质滥用（Brent et al. 1993b）。

     Jones（1997）的研究也得到了类似的结果。再Jones的研究中，和对照组被试相比，自杀组的青少年报告它们更频繁地使用毒品和酒精。但是该研究在方法上存在一定的局限性：样本容量过小，只有30名12~17岁青少年参加，其中15名位企图自杀者，另15名为非企图自杀者，降低了结果的效力。为了确定自杀意图、致命性、精神疾病症状及家族精神病史，研究者对青少年进行了访谈。然而，数据没有医疗记录进行支持，因此有可能低估了实际的物质滥用的数量和频次。尽管该研究采用了记忆法来收集数据可能会有差错，但是很难判断是否真的存在记忆偏差。案例组被试来自精神病急诊室就诊的患者，对照组被试则来自同一所医院的儿科急诊室的患者。案例组和对照组在年龄和性别上进行了匹配。所有的被试均是非洲裔美国人，居住在城市，社会经济地位较低，从而限制了该研究结果的推广。

      在另外一个研究中，Cavaiola和Lavender（1999）调查了对化学药品依赖的青少年的自杀行为。该研究样本容量较大，共有150名中学生参加了实验，分为三组，其中A组为案例组，由50名企图自杀、对化学药品有依赖性的被试组成；B组为对照组，由50名无自杀企图，但对化学药品有依赖性的被试组成；C祖也是对照组，由50名既无自杀企图，对化学药品也无依赖性的被试组成。研究发现，A祖被试比B、C两组的被试在心理上要承受更多的烦恼和忧伤；A、B两组被试在躯体化、抑郁、焦虑和恐惧性焦虑等变量上存在显著差异。该研究也存在一些方法上的问题。首先，数据资料是通过和被试及他们家人访谈得到的，因此会受到事后回忆的局限，可能会低估实际情况。考虑到自杀行为给青少年及其家人带来的情感冲击，回忆偏差也可能导致特定的问题。另外，其他变量可能也会对研究结果带来影响，如性别、种族、社会经济地位。但由于缺乏对每组被试特点的分析，因此很难判断这些变量是否真正对研究结果造成了影响。案例组被试抽样于一个特殊治疗项目中对化学物品有依赖的患者群体，这就限制了结果的推广。另外，两个对照组被试，一组来自治疗中心的同一群体，但非企图自杀者；另一组来自学校和当地社区。

      行为障碍

      某些特定群体比一般人更容易自我伤害。比如书，在西约克郡感化服务（West Yorkshire Probation Service）中接受监督的人有1/3具有蓄意自伤史（Wessely et al. 1996）。研究发现男孩的攻击行为和压力体验、女孩的犯罪行为都是自杀行为的良好预测源（Achenbach et al. 1995）。13~18岁有过服用药物史或在最近一年反复自伤的青少年，在特质愤怒（trait anger，Hawton et al. 1999）和反社会行为及行为问题（Kerfoot 1998）的标准化测量上分数较高。

     Renaud等人（1999）调查了患有破坏性行为障碍青少年的自杀情况。研究者考察了人口统计特征、自杀细节、具体的破坏行为、精神障碍的共病现象、既往自杀行为和构想、生活实践和家族精神病史。研究者发现患有破坏性行为障碍的青少年同时存在物质滥用和自杀史时，他们就极有可能自杀。不过该研究使用的样本相对较小：59名自杀既遂者（平均年龄为17.4岁）为案例组，18名来自社区的青少年（平均年龄为17.1岁）为对照组。案例组样本的选择和来源上不清楚。相关信息通过访谈获得，因此存在回忆偏差。为了试图或的资料的一致性，研究者通过各种渠道收集信息。对照组被试是来自社区的患有破坏性行为障碍的青少年，但无自杀企图。对照组被试的年龄、种族、性别、社会经济地位和户籍都差不多，借此减少实验误差。研究者还考察了其他的变量，如人口统计特征、自杀特点、破坏性行为特点、精神障碍、既往自杀行为、枪支使用、生活事件和家族精神病史。研究没有提供案例组被试的资料及其来源，对被试代表哪一类群体知之甚少，这都限制了结果的推广性。不过该研究也和其他研究相符合。

      例如，Feldman和Wilson（1997）也指出行为障碍和自杀行为有关。他们发现与无精神病症状的青少年相比，被诊断出患有行为障碍的青少年在外遗传评定系统（Epigenetic Assessment Rating System，简称EARS，Wilson，Passik and Kuras 1989）上得分较低。他们在情感容忍、情感表达和客体利用方面得分较低。EARS和儿童抑郁量表（the Children's Depression Inventory，简称CDI，Kovacs 1982；Kovacs and Beck 1977）筛选出不同群体的自杀青少年。也就是说，尽管自杀青少年中有抑郁症状的人还不到一半，但却有相对多的没有抑郁症状的自杀青少年患有行为障碍。对于临床医生来说，重要的是不能像以前那样假象自杀是与抑郁有关。他们还指出，再EARS上得分较低会导致分离焦虑量表（the Separation Anxiety Test，简称SAT）上分离体验更为强烈（Hansburg 1980a，1980b）。案例组被试主要来自于市级医院，不过，来自社区的对照组被试消除了医院的特定因素，减少了对结果可能造成的影响。自杀行为的信息从急诊记录和治疗记录中获取，而不依靠事后回忆。对照组被试无精神障碍，来自附近的社区。两组被试在年龄、性别、种族和社会经济地位方面进行匹配，在这些变量上两组被试不存在显著差异。其他变量虽可能对研究结果产生影响，但尚未进行考察，如自杀复发率（上次自杀情况）、自杀方法及其他精神疾病变量（如住院人数、住院天数和诊断历史等）。该研究的被试取样于城市少数民族群体，这也限制了将结果向其他群体进行推广。

      心理剖析研究考察了被试的生活史，表明可能存在长期的生活挫折。例如，一项研究指出，将近一半的被试在童年和青春期表现出情感或行为问题，其中50%涉嫌过违法行为。另一项研究表明11.1%的自杀青少年在死前12个月之内便显出了行为障碍的症状，平均月数是死前45.9%（Brent et al. 1993b）。

   

  家庭危险因素

      研究者还探讨了与死亡相关的家庭危险因素。对小于16岁蓄意自我伤害的孩子来说，他们中有一多半人因父母离异或分居而生活在单亲家庭中；40%的孩子要接受当地权力机关的照看。家庭关系非常糟糕也是很常见的情况，尤其对于女孩和后青春期的孩子来说。Hollis（1996）指出抑郁症状、家庭不和睦、母子关系恶劣及家庭缺少温暖等原因都单独与自杀行为发生作用。和社区对照组相比，青少年服毒者则表现出更多人际关系问题，如同伴关系差，他们可能都来自因利益结合在一起的功能不良家庭（Kerfoot et al. 1996）。

      心理剖析研究考察了青少年自杀行为，强调了一些家庭危险因素，一项研究发现，虽然绝大多数被试并非来自破碎的家庭，但仍有大约1/4的被试家庭不稳定或比较贫穷。此外，1/4被试的家人有自杀行为，1/2的被试有家庭精神病史。父母关系破裂也是一个重要因素，占44.4%（Houston et al. 2001）。Brent等人（1993c）考察了自杀心理障碍的家族史与其心理疾病的关系，结果表明对自杀者的诊断与其家人存在一定联系。每个被试的直系亲属（兄弟姐妹、父母）被诊断患有相同心理障碍的可能性更大，尤其对于患有双极性光谱障碍（bipolar spectrum disorders）、行为障碍和物质滥用的自杀者而言更是如此。而诊断为患有物质滥用的自杀者，其家族病史出现情感障碍、重度抑郁和物质滥用的发病率也大大增加。

     

  媒体

      研究发现，自杀行为可以通过模仿而习得（Diekstra 1974；Kreitman，Smith and Tan 1970；Platt 1993；Schmidtke 1988，1996；Schmidtke and Schaller 1998；Steede and Range 1989；Velting and Gould 1997）。人们假定是大量媒体位自杀的模仿提供了一个媒介作用。研究调查了各种媒体，如印刷媒体（报纸和书籍）、音乐、广播、电视、电影、戏剧和电子媒体——网络。例如，《最后得出口》（final exit，Humphry，2002）一书中介绍了窒息死亡的死亡方法。Stack（1999）发现在该书发行的当年，纽约因窒息死亡的自杀人数增加了313%，而在27.3%的自杀现场都发现了此书（Marzuk et al. 1993；Stack 1990）。同样，Philips（1974）的研究发现，自杀事件越公开，就越会有更多的人自杀。尽管有些研究结果对这种“模仿效应”（“copycat effect”）提出质疑（Jonas 1992；Kessler et al. 1988；Wasserman 1993），但其他研究也同样发现了类似的趋势（Hasan 1995；Hills 1995；Sonneck，Etzersdorfer and Nagel-Kuess 1994）。

      一些研究关注与媒体对自杀行为的描述及其对青少年的影响。它们提供了大量的证据表明：报纸对自杀的报道确实会导致年轻人自杀（Hawton and Williams 2001；Pirkis and Blood 2001；Schmidtke and Schall 2000）。Martin（1996）调查了电视播放的死亡场景面对14岁学生的影响。那些声称在电视上观看自杀场面两次以上的学生和没有看过的同龄人相比，有很大的不同。他们的行为更加冒险，更倾向于物质滥用，易于分数也更高，了解更多“真实的自杀情境”，并更有可能具有蓄意自我伤害史。然而该研究因没有区分真实和虚构的自杀情景而受到批评。当控制了自杀者的知识之后，电视上关于自杀行为的报道和蓄意自我伤害之间的关系就不再具有统计上的显著行了。

     Ostroff等人（1985）的研究也支持了“模仿效应”。研究者让被试观看一部电视剧，描述了一对年轻夫妇自杀的过程以及死亡给他们的父母造成的影响，结果发现被试自杀的意图有所增强。

      同样，Wilson和Hunter（1983）也指出在电视连续剧《学生之死》播出后，美国自杀人数明显增加。Schmidtke和Hafner（1988）考察了该电视连续剧播出而带来的模仿效应。他们采用了自然的个案重复设计（“natural single-case-experiment”replication design）。连续剧有6集，1981年也曾在德国播出过。每集开头都会播放一个19岁的小伙子卧轨自杀的悲惨场景，从第二级到第六集都会播出自杀行为的开始片断。连续剧在1982年重播后，研究者发现我归自杀的人数逐渐增加，尤其是年轻男性。在该电视剧首次播出的70天内，年轻男性的自杀率增加了86%（同往年平均值相比）。16周后，15~19岁男孩的自杀人数逐渐增加，同样，10周后20~24随男性的自杀率也普遍提高。虽然年轻男性卧轨自杀的人数随着电视局连续播放而提高，但是研究发现连续剧再次播放时，自杀的总人数反而有所下降。

      有两篇文章对全世界自杀和媒体影响的相关文献做出综述，发现报纸、电视和书籍对自杀未遂的描述与年轻人自杀之间有着非常显著的关系（Hawton and Willams 2001；Pirkis and Blood 2001）。研究还表明，描述越引人注目，方法越具体，而且有名人加入，重复的次数越多，那么这种效应发生的概率就越高。

   

  小结

      对于自杀行为危险因素的研究是极具挑战性和富有困难的。事实上，已经确认了很多因素都会增加自杀的风险。人们假定自杀的因果关系位于危机因素的相互关联之中。这些危险因素包括问题解决的能力缺乏、冲动、绝望感、愤怒和敌意、患有精神疾病、家庭特征（如单亲家庭和家庭关系恶劣）和媒体。

      研究发现自杀和抑郁、物质滥用以及行为障碍有关。但实证研究样本容量小，资料收集存在局限性，从而无法将研究结果进行推广。为了得出青少年自杀和抑郁、物质滥用以及行为障碍之间的确切结论，将来的研究应该着重提高实验方法的耐受性。

      大量事实表明，报纸对自杀的报道可能是导致青少年自杀的原因之一。媒体应该龙清除心理健康问题和自杀之间的关系，并且任何报道都应该提供如何获得帮助资源的信息。

      虽然很多研究在接过上保持一致，但大量的研究仍存在问题，需要进一步完善。

   

   

   

   

  4  鉴别有自杀倾向的青少年

      近年来对如何识别自杀青少年或有自杀倾向青少年（Brat et al. 1988a；Mattunen，Aro and Lonnqvist 1993）。对自杀风险性的评估要看个体的意图、致命性、鲁莽性和动机。对意图的评估包括自评测验以及自杀现场的标记。然而，自杀行为通常都来得非常冲动，因此也就使评估非常困难。自杀行为经常和突如其来的情况有关，如某一事件活所处环境给个体造成的危机。它可能是突然爆发，也可能在心中酝酿了许久。确认处于危机状态中的青少年很困难。如果一个成人看起来像是权威人物，青少年可能提供虚假的情况或不愿意透露个人信息（Brent et al. 1988a；Velting，Rathus and Asnis 1998）。

      根据Shaffer等人（1988）的研究，在学校中率先对自杀行为进行干预的主要内容是鉴别出易感人群，这种干预和“密友”计划、同伴监控相比更有用。其他研究者认为，对于有自杀倾向青少年的鉴别过程应该综合考虑到他们的情感、行为和认知问题，而不能只依赖于某一个单一问题（Garnefski and Diekstra 1995）。

   

  鉴别有自杀倾向个体的测量工具

      自1994年以来，由美国国家心理健康机构和其他各种组织出资，在美国组织了一系列的工作坊。工作坊主要关注于自杀行为的分类、自杀行为评估一致性的需要以及如何有效地测量自杀倾向，并对这些工具作了一个评述（Goldston 2000）。该评述确定了几种评估儿童和青少年自杀行为的工具，并根据评估内容将其分为以下几类：