防止青少年自我伤害

同当地政府、信赖医院以及主要的护理组织合作，以确保各个机构在服务中可以各司其职；

确保和必要的服务机构在其职能范围内签订服务合同或契约；

确保服务机构内部互签合同，保证评估和治疗自伤青少年的协议生效或有效使用。

（皇家精神病学家学员1998，p.6）

    在健康机构增进健康的方案，要充分认识年轻人蓄意自我伤害的严重性。增进方案要围绕服务提供者的要求，做出计划并通过与当地服务部门的沟通协商，为青少年蓄意自伤提供全面、即时和长期的心理干预。

   Williams and Morgan（1994）为青少年服务发表了一篇题为《自杀干预——面对挑战》（Suicide Prevention:The Challenge Confronted）的文章，文章为健康机构提供了几点建议，包括评估方案和蓄意自伤青少年所提供服务的质量清单。

提供服务

    地方合约

    专业人员和管理者要在和约上达成一致，这一点很重要。对于儿童青少年心理健康部门、紧急事故救治部门、儿童健康部门（包括提供一般医疗服务，物质误用服务和学习障碍服务）的专业医师们也应该在和约上达成一致。这就意味着信赖医院和红十字会相关临床理事会之间应该签订服务协议。皇家精神病学家学院的会议报告（1998）建议儿科咨询师和青少年咨询师应该联合起来，互为补充，为蓄意自伤的青少年提供专业的治疗帮助。

    住院

    首先，需要进行紧急躯体症状评估和治疗。同时还应该在急救室对患者作出最初的心理状态评估。在危急阶段度过之后，最好讲青少年转入儿科、青少年或内科病房，或指定的病房，虽然一般推荐将他们转入儿科病房。安排住院的政策和操作需要与主管病人的专业人员意见一致。

    住院期间，年轻人应该受到儿科医生的全面护理。

    评估和治疗

    评估青少年的自杀构想、采取自杀行为或自我伤害冲动的危险非常重要。此外，为青少年总体心理健康和发展做出初步评定，包括他们的社会心理状况以及能给他们提供安全保障的成人责任感。由于蓄意自我伤害可能导致焦虑，因此建议从事儿童青少年心理健康服务的专家完成自伤青少年的评估过程和管理计划。

    由于这类工作的特殊需要，专业人员应该接受特别训练，以便在蓄意自伤发生以后和年轻人及其家人一起工作。同时，他们还应该具备风险评估的技巧，为病人提供咨询和督导服务。这些都是非常重要的。

   Williams和Morgan（1994）提出了对儿童青少年进行评估的协议，包括对青少年蓄意自我伤害风险的评估。

小结

    有自伤行为的青少年需要得到有关部门的护理，他们需要接触许多不同的专业人士，其中包括急救室的医生和护士、精神科医生、儿科医生和心理学家。因此，为蓄意自我伤害的青少年提供服务应该提倡跨学科的交流和合作，这对临床实践的良好运作非常关键。综合性医院根据推荐标准提供事后护理服务也很重要。

    为蓄意自伤和提供服务时，应该以对需要的当地评估为基础确定相关资源，也不能忽视其在全国范围中的地位。在评估、住院和继续护理方面，都需要提供身体心理健康的及时和长期护理服务。

6  青少年自杀行为的后果

从儿童到成人的追踪研究

    非致命的蓄意自伤给儿童和青少年带来怎样的长期影响还不得而知。

    英国的研究表明在自杀未遂之后，完全自杀的危险正在逐渐增加。对成人样本的跟踪研究发现，蓄意自伤后八年间的自杀率为3%（Hawton and Fagg 1988），而十年后的比率上升到7%（De Moore and Robertson 1996）。然而，Otto（1972）的研究发现，青少年自杀未遂者在其后10~15年的自杀率较低。他发现青少年被试成年后的自杀率仅为4.3%。其他对青少年服毒者的追踪研究发现，该群体的年平均死亡率是当年全国统一年龄群体死亡率的四倍（Goldston and Hawton 1985）。同样，Sellare等人（1990）对青少年服毒者进行了追踪研究（平均时长为3.6年），他们发现女性的年平均死亡率为6%，男性的年平均死亡率为28%。男性的死亡率显著高于同年龄一般男性的死亡率（8%）。自杀住院患者在出院的六个月内，自杀的反复率较高。Brent等人（1993a）对企图自杀或有自杀构想的青少年自杀住院患者进行了追踪研究，结果发现，9.7%的患者在六个月内有自杀的倾向。

    采用心理剖析法进行回顾，某个研究发现约有一半的自杀者具有蓄意自伤史。过去一年内，蓄意自伤发生率达到20%~25%左右（Hawton et al. 1998）。很多因素会导致蓄意自伤青少年今后自杀的危险性提高，包括：男性性别、年龄大、强烈的自杀意图、精神病、抑郁、绝望和无理由蓄意自伤（Royal College of Psychiatrists 1998）。

    研究发现蓄意自伤复发率在6%~30%之间（英国国家健康服务评价与传播中心，NHS Center for Reviews and Dissemination 1998）。这种大幅度的变化是由于取样差异以及不同地区存在不同比率造成的。Owens，Horrocks和House（2002）考察了致命的和非致命的自伤复发率，结果发现，一年后非致命自伤的复发率为16%，致命自伤的复发率为2%。7%的患者9年后自杀身亡。其他研究则表明对有自伤史的患者，他们自伤复发平均时间不会超过72天（Gilbody，House and Owens 1997；Wilkinson and Smeeton 1987）。

    青少年服毒复发率高达10%，尽管大多数研究的样本容量过小（Haldane and Haider 1967；Hawton et al. 1982a）。Goldston和Hawton（1985）对青少年的服毒者进行了追踪研究（平均时长为2.8年），结果发现，一年后服毒复发率为6.3%，在追踪研究的过程中，6.6%的患者服毒两次，1.7%的患者三次，0.9%的患者四次，0.3%的患者五次以上。该群体的死亡率比全国统一年龄群体年平均死亡率要多4倍。Sellar等人（1990）进一步拓展了Goldacre和Hawton（1985）的研究。他们对青少年服毒者进行了追踪（平均时长为3.6年），结果发现，一年内6.6%的青少年因服毒再次住院。女性的复发率高于男性，分别为10.5%和9.3%。16~20岁的青少年复发率要高于12~15岁的儿童。总的来说，在平均追踪的3.6年内，服毒青少年复发率达到10.2%。

    服毒的青少年会在以后的生活中出现人格障碍等症状，例如，反复性分离（repeated separations）、缺乏社交技巧和同伴关系不良，这些都是影响青少年儿童自我伤害的危险因素（Andrews and Lweinsohn 1992；Kerfoot et al. 1996；Sadowski and Kelly 1993）。

   Hawton等人（1993）的研究考察了导致蓄意自伤青少年自杀的危险因素。研究为案例对照组设计，案例组有62名被试（41名自杀者和21名可能自杀者），对照组有124名被试，被试的年龄为15~24岁。研究旨在考察完全自杀的可能预测源。结果发现，自杀和潜在自杀同社会阶层V【注：目前美国使用最普遍的一种社会结存分类法：the Registrar General's classification。该分类将所有的工作分为五大类，即Class I、Class II、Class III、Class IV和Class V。其中Class V包括建筑工人。——编者注】、失业、早期住院接受的精神疾病治疗、物质滥用、人格障碍以及先前自杀未遂这些因素有关。对该研究的评论指出：尽管死亡的数据来自苏格兰登记办公室（the Register General's Office in Scotland），案例组被试却来自同一个医院，由于不清楚医院收集数据的特定方式是否可靠，这些可能导致结果出现偏差。数据资料不是通过事后回忆获得，因此有效地控制了记忆偏差。对照组被试同案例组被试一样，是从同一群体中抽取的，唯一的区别是他们是否已经死亡。

    研究供考察了28个变量，包括社会人口统计学变量、背景、精神病学变量、先前的准自杀（parasuicide）行为和准自杀的办法。研究将被试在性别和年龄上进行匹配。案例组被试试一家医院的患者中抽取的，因此在其研究记过推广到其他人群的时候，要牢记这一点，因为可能使这家医院的特定因素导致了结果的形成。该研究的其他局限性（作者已作分析）还包括自杀的死亡人数是根据居住在爱丁堡的自杀死亡人数得出的。有些迁走的人口没有被计算在内，可能会导致统计的偏差。为了避免这些偏差，有必要对同一年代的人进行追踪。不过，结果和先前研究一致，即使是过自杀行为的青少年最终自杀的危险性更大。

    需要有更多的研究来确认青少年日后生活中蓄意自伤的危险因素。研究需要采用更扎实的研究方法对非致命蓄意自伤的儿童青少年进行追踪调查。

小结

    对那些实施非致命自杀行为的儿童青少年来说，自杀是否会影响其未来发展目前还不太清楚。研究指出，在蓄意自我伤害之后，自杀和蓄意自伤复发的危险性不断增加。一小部分研究指出后期出现人格障碍的危险性有所上升，如反复性分离、缺乏社交技巧和同伴关系不良。然而，专门追踪自杀儿童和青少年到成年间的研究几乎没有，这也限制了结论的可推广性。

7  青少年自杀行为管理

我和信任的人在一起，会给我很大的帮助。我需要别人理解我，支持我。我需要别人能够像对待其他正常人一样对待我，而不是把我当作一个疯子，我没有疯。我之所以有些问题是因为我过去的经历。发生了一些事情——突然间所有的记忆和感觉一下子都回来了（YoungMinds 2003，p.10）

即时和一般的医院管理

    大多数病人在蓄意自伤后都会首先送往综合性医院接受治疗。医院有必要对蓄意服毒和蓄意自损行为进行立即评估，以及对病人的精神状态和危险性进行简要评估，以此来判断病人是否患有严重的精神障碍，如精神病和重度抑郁，以及病人是否具有强烈的自杀愿望。这一点很重要。应该减少病人可能的自我伤害方法，医务人员更要意识到病人可能在完成精神评估之前就会离开医院。

    精神评估应该在病人从自杀企图的神经毒害效果中有所恢复之后进行。但是，如果病人患者极度不安或非常危险，就要对他们进行紧急评估。评估应该采用结合调查问卷的半结构化访谈方法进行，包括以下因素：